En la búsqueda de cambios basados en el mercado en la atención sanitaria, es importante prestar atención a las propuestas que son tanto fundamentales como menores, pero que representan un paso en la dirección correcta. La primera categoría puede incluir la desregulación radical de la asistencia sanitaria mediante la abolición de instituciones monopolísticas como la AMA o la FDA. La segunda incluye la reducción o eliminación del fraude y el despilfarro en los programas gubernamentales Medicaid y Medicare. Sin embargo, independientemente de la naturaleza de estos cambios, es esencial y crucial comprender los elementos clave de un sistema sanitario basado en el mercado, sin los cuales su consecución no será posible.
Desregulación de las aseguradoras sanitarias
El seguro es una institución de mercado y no tiene nada que ver con los planes redistributivos del gobierno. Mucha gente se queja de que las aseguradoras —mediante exclusiones y restricciones de la cobertura— limitan el acceso a la sanidad de los más necesitados. Pero lo cierto es que el seguro, como institución, nunca estuvo pensado para cubrir a todo el mundo. Esto no se debe a la mala voluntad de las aseguradoras, sino a la naturaleza específica de su negocio, que es el cálculo del riesgo. Gracias a los métodos avanzados de su cálculo, es posible incluir a más colectivos en la cobertura del seguro. Merece la pena subrayar que, sin seguros, el mundo no tendría mejor aspecto y la gente se vería obligada a lidiar con la incertidumbre y a asignar más recursos, no menos. El seguro hace que la incertidumbre y parte del mundo real se presenten de una forma más manejable basada en el cálculo de probabilidades.
En contra de los mitos populares, se puede asegurar a una mayor parte de la población, lo que no significa que todos vayan a estar en un gran grupo de asegurados. Existen mayores o menores diferencias de salud entre las personas, lo que proyecta mayores o menores riesgos sanitarios. Esto se refleja en las primas y en el alcance de la cobertura del seguro. Las limitaciones y exclusiones no son obstáculos al derecho a la asistencia sanitaria, sino herramientas útiles con las que las aseguradoras pueden crear grupos estables de asegurados (más sobre esto aquí).
También merece la pena subrayar el importante punto de que la libertad es también el derecho a las limitaciones y exclusiones, o dicho de otro modo: la libertad no consiste en obligar a algunos grupos sociales a tener seguro y subvencionar a otros grupos. Afortunadamente, existen en el mercado otras soluciones que complementan y, al mismo tiempo, en cierta medida, compiten con la institución del seguro de enfermedad.
Pagos directos y competencia de los centros médicos más pequeños
En condiciones de mercado, la falta de seguro de enfermedad no significa explícitamente falta de acceso a la asistencia sanitaria. El intervencionismo gubernamental en el mercado de los seguros sanitarios ha hecho que a muchos americanos les resulte difícil imaginar que muchos servicios médicos puedan pagarse de bolsillo y no ir a la quiebra. La proporción de pagos directos en los EEUU en 2021 fue del 11% (en 1960 era del 48%). Sin embargo, cabe señalar que esta cifra incluye los pagos relacionados con el seguro: deducible, copago y coseguro. Mientras tanto, los pagos directos sin seguro son extremadamente importantes, ya que permiten al consumidor pagar los servicios médicos en cuestión sin intermediarios. Esto tiene muchos efectos positivos, como el aumento de la oferta y la competencia entre proveedores.
El economista Thomas Sowell dijo una vez «Hacernos pagar es una forma de hacernos pensar». Un buen ejemplo para confirmar sus palabras es el mercado de la cirugía estética. Resulta que este mercado no sufre limitaciones de oferta ni altas tasas de aumento de precios que superen la tasa de inflación. Interesantes observaciones aporta Mark J. Perry, del American Enterprise Institute, que analizó un informe de 2016 publicado por la Sociedad Americana de Cirugía Plástica Estética. Perry señaló varios hechos importantes que atestiguan bien la capacidad del mercado sin trabas para proporcionar a los consumidores bienes y servicios necesarios:
- Entre 1998 y 2016, el aumento medio de los precios de los 20 procedimientos de cirugía estética más populares fue del 32%.
- Mientras que los precios de los servicios de atención médica aumentaron un 100,5 por ciento durante este período, los precios de los servicios hospitalarios hasta un 176,6 por ciento, y el índice de precios al consumo (IPC) un 47,2 por ciento.
- El número de los 20 procedimientos aumentó de 2.104.674 en 1998 a 8.588.625 en 2016.
- En el caso de los 10 tratamientos más populares en 2016, ninguno de ellos aumentó su precio desde 1998 en más de un 47,2 por ciento.
Los economistas Goodman, Musgrave y Herrick, en su libro (p.138), señalaron varias razones para ello:
Una de ellas es el comportamiento de los pacientes. Cuando los pacientes pagan con su propio dinero, tienen un incentivo para ser consumidores inteligentes. Una segunda razón es la oferta. A medida que aumentaba la demanda, más cirujanos empezaban a ofrecerlas..... La tercera razón es la eficacia. Muchos proveedores disponen de quirófanos en sus consultas, una alternativa menos costosa que la cirugía ambulatoria en un hospital.... Una cuarta razón es la aparición de productos sustitutivos.
Otro ejemplo es el hospital privado Surgery Center of Oklahoma (SCO). Durante mi beca de investigación en el Instituto Mises (marzo-junio de 2025), tuve el placer de entrevistar a uno de sus fundadores, el Dr. Keith Smith.
El Dr. Smith no quería que su centro gestionara programas gubernamentales ni dependiera de asociaciones con aseguradoras privadas, pues comprendía demasiado bien los inconvenientes institucionales de tales acuerdos. En su lugar, apostó por la solución sin precedentes de ofrecer servicios médicos únicamente mediante pago directo. Podría haber parecido que ese modelo de negocio no tenía ninguna posibilidad frente a las ofertas de las aseguradoras. Sin embargo, la realidad dio la razón al Dr. Smith, ya que sus ideas hicieron que las prestaciones médicas ofrecidas fueran mejores en lugar de peores. El primer cambio importante consistió en mostrar los precios de determinadas prestaciones médicas. Gracias a este sencillo cambio, los consumidores obtuvieron información sobre servicios concretos y sus precios. Es significativo que, en toda su historia (desde 1997), el SCO sólo haya aumentado los precios en torno al 12% una vez (en 2021).
Esto dio grandes resultados, ya que los pacientes de la SCO accedieron a tratamientos hospitalarios varias veces más baratos que en los hospitales «estándar». Una rápida búsqueda en Google Gemini, por ejemplo, muestra hasta qué punto es posible bajar los precios de este tipo de servicios manteniendo un cierto umbral de rentabilidad empresarial:
- Una prótesis de cadera en la SCO podría costar 15.500 dólares, mientras que un hospital de Boston podría cobrar 74.000 dólares por el mismo procedimiento.
- Una cirugía de descompresión discal de dos niveles puede costar 8.500 dólares en la SCO, mientras que otro hospital puede cobrar 60.000 dólares.
Otra historia interesante es la de un paciente del estado de Georgia al que un hospital de allí le pidió 40.000 dólares por una intervención urológica, y ese era el precio sólo de la hospitalización. En comparación, el coste total en SCO era de 4.000 dólares. En aquel momento, uno de los médicos de ese hospital obligó a la dirección a reducir el costo, ya que se trataba de otro caso en el que perdían al paciente. Ante tal situación, el hospital del estado de Georgia bajó «de repente» el precio a 4.000 dólares. Más tarde, el propio paciente bromeó diciendo que gracias a la SCO se había ahorrado 36.000 dólares sin ni siquiera utilizar sus servicios.
Estos efectos positivos pueden verse ahogados cuando se depende principalmente de un seguro sanitario regulado. Esto conduce a un aumento artificial del gasto.
Figura 1. Evolución de la proporción de los distintos tipos de gasto sanitario (en porcentaje) en el gasto total y el gasto per cápita. Fuente: Estudio propio basado en: CMS.
Suscripciones médicas
La solución entre el seguro y los pagos directos pueden ser las suscripciones médicas, también más conocidas como Atención Primaria Directa (APD). Los pacientes pagan cuotas mensuales fijas por poder utilizar los servicios médicos. Los pacientes tampoco tienen que pagar gastos adicionales de su bolsillo, como ocurre con los seguros médicos. Para los médicos, conseguir un número suficiente de pacientes significa unos ingresos estables y la posibilidad de mantener este tipo de negocio. Así, el CPD complementa la oferta de las redes de clínicas minoristas, que también emplean a enfermeras y asistentes médicos. Los médicos que prestan sus servicios bajo CPD pueden dedicar más tiempo y atención a sus pacientes, lo que aumenta la confianza y contribuye a reconstruir la relación médico-paciente. El tiempo medio de visita al médico en el CPD es de 30-60 minutos, frente a los 15-20 minutos de las visitas en el modelo de seguro.
Un buen ejemplo de la eficacia de estos esfuerzos son los recientes cambios en Montana (2021) conocidos como atención directa al paciente. Este modelo ofrece una amplia gama de servicios de apoyo a las personas con enfermedades crónicas. Una de las instituciones que apoyaron estos cambios fue el Frontier Institute. Hace poco tuve el placer de hablar un poco sobre este tema con su director general —Kendall Cotton. Kendall afirmó que los cambios están teniendo un efecto positivo:
- El Frontier Institute ha verificado al menos 32 proveedores de asistencia sanitaria ubicados en Montana que operan principalmente con el modelo CPD.
- Entre los proveedores sanitarios que utilizan el modelo de CPD en Montana se incluyen médicos, enfermeros profesionales, naturópatas y farmacéuticos.
- La cuota media de afiliación al CPD para la atención primaria integral de un adulto es de 87 $/mes en Montana.
- Teniendo en cuenta el tamaño medio del panel de pacientes de un proveedor de CPD, se calcula que el sector de los CPD de Montana proporciona actualmente a unos 12.000 pacientes de Montana una asistencia sanitaria asequible y de alta calidad.
Conclusión
Los elementos clave de un sistema sanitario basado en el mercado esbozados son una receta contra el intervencionismo gubernamental que conduce a estimular artificialmente la demanda y a reducir artificialmente la oferta de servicios médicos. Las soluciones basadas en el mercado no excluyen a los necesitados, sino que son formas más diversificadas de garantizar su acceso a la asistencia sanitaria. La ausencia de privilegios monopolísticos y la desregulación de los proveedores se traducen en un aumento general de la accesibilidad.
