Cien años de fascismo médico

[Publicado originalmente en abril de 2010.]

Hoy hace cien años, el 16 de abril de 1910, Henry Pritchett, presidente de la Fundación Carnegie, dio los últimos toques al Informe Flexner.1 Ningún otro documento tendría un efecto tan profundo en la medicina americana, iniciándola en su camino de destrucción hasta y más allá de la recientemente aprobada (y ridículamente titulada) Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010 (PPACA), también conocida como «Obamacare».

La medicina de libre mercado no comenzó en Estados Unidos en 1776 con la Revolución. Desde 1830 hasta aproximadamente 1850, las leyes y reglamentos de licencia impuestos durante el período colonial y los primeros años de Estados Unidos fueron generalmente derogados o ignorados. Esto se debió a la creciente aceptación del eclecticismo (1813) y la homeopatía (1825), en contra de la medicina convencional (alopatía) de la época, que incluía el derramamiento de sangre y las inyecciones de altas dosis de metal y compuestos metaloides que contenían mercurio o antimonio.2

Los eclécticos hicieron hincapié en los remedios vegetales, el descanso en cama y los baños de vapor, mientras que los homeópatas hicieron hincapié en un conjunto diferente de medicamentos en pequeñas dosis (dejando que el cuerpo se cure a sí mismo tanto como sea posible), en la mejora de la dieta y la higiene y en la reducción del estrés. Los peores resultados de estos tratamientos fueron reacciones alérgicas sin mejoría. Por lo tanto, no es sorprendente que comenzaran a ser preferidos sobre las horribles hemorragias e inyecciones de metal de la alopatía, que mataron a un gran número de pacientes.

En 1860 había más de 55.000 médicos que ejercían en los Estados Unidos, uno de los números más altos de médicos per cápita del mundo (alrededor de 175 por 100.000).3 Para 1870, aproximadamente 62.000 médicos ejercían en los Estados Unidos4 , de los cuales unos 5.300 eran homeópatas y unos 2.700 eclécticos.5 La escolaridad era abundante y barata, y el ingreso a las escuelas más aclamadas no era excesivamente difícil. La mayoría de las escuelas eran de propiedad privada. Las licencias para ejercer no se requerían ni se exigían, y cualquiera podía establecer una práctica.6

Al igual que el mítico retrato de Hollywood del «Salvaje Oeste» estadounidense como un lugar en el que los habitantes de cada ciudad se mataban entre sí en tiroteos cada minuto del día, el período de libre mercado de la medicina estadounidense también ha sido distorsionado como uno en el que las ciudades eran asaltadas por charlatanes ambulantes que prescribían tratamientos peligrosos que mataban a los habitantes de las ciudades en masa. La medicina convencional organizada inventó este mito, y como se ha señalado anteriormente, eran ellos y no los homeópatas y eclécticos los que mataban a un gran número de personas a través de la sangría y el envenenamiento por metales.7 Por eso se necesitó tiempo y esfuerzo para que cualquier cuidador se ganara la confianza generalizada de una comunidad típica de la América del siglo XIX. El público en masa lamiendo ciegamente el aceite de serpiente que se dispensaba de los sucios baúles de viaje de los charlatanes de las carpas de carnaval es una leyenda salvaje.

Aunque sólo eran alrededor del 13 por ciento de los médicos en la práctica,8 los eclécticos y los homeópatas perjudicaron los ingresos de los alópatas. Los alópatas comenzaron a organizarse a nivel estatal para utilizar el poder coercitivo del gobierno no sólo para restringir severamente (si no prohibir completamente) a los eclécticos y homeópatas, y las escuelas que los formaban, sino también para restringir el número de alópatas en la práctica para aumentar drásticamente sus ingresos y prestigio.9

La Asociación Médica Americana (AMA) ya había sido formada en 1847 por Nathan Smith Davis. Davis había estado trabajando en la Sociedad Médica de Nueva York con temas de licencias y educación. Mientras que la pretensión era siempre más rigurosa hacia el supuesto fin de los tratamientos efectivos, la exclusión era la realidad. Por lo tanto, no fue una sorpresa que en 1870, Davis trabajara con éxito para prohibir que los médicos mujeres y negros se convirtieran en miembros de la AMA.10

La AMA formó su Consejo de Educación Médica en 1904 como herramienta para restringir artificialmente la educación.11 Sin embargo, el conflicto de intereses de la AMA era demasiado obvio. Aquí es donde Abraham Flexner y la Fundación Carnegie entraron en escena. El hermano mayor de Flexner, Simon, era el director del Instituto Rockefeller de Investigación Médica y recomendó a su hermano Abraham para el puesto de Carnegie. La aceptación de Abraham del papel fue la perfecta simbiosis de intereses especiales. El deseo de Carnegie era avanzar en el secularismo a través de la educación superior, por lo que vio la agenda de la AMA como favorable hacia ese fin. Los benefactores de Rockefeller se aliaron con las compañías de medicamentos alopáticos y odiaban las escuelas con fines de lucro que no podían ser controladas por las grandes empresas, las fundaciones con influencia estatal. Por último, la AMA consiguió un frente objetivo en Carnegie.12

Abraham Flexner no sólo no era ni siquiera un médico alópata, sino que no era una autoridad muy conocida en materia de educación,13 por no hablar de la educación médica, ya que nunca había visto el interior de una escuela de medicina antes de unirse a Carnegie. Su informe ya estaba efectivamente escrito, ya que era esencialmente el informe inédito de la AMA de 1906 sobre las escuelas de medicina de EEUU. Además, Flexner fue acompañado en su inspección por el N.P. Colwell de la AMA para asegurar que la inspección llegara a las conclusiones preestablecidas. Flexner pasó un tiempo en la sede de la AMA en Chicago preparando qué parte del producto final era su trabajo real.14

A pesar de estas escandalosas circunstancias, las juntas médicas y las legislaturas estatales utilizaron el informe como base para cerrar las escuelas de medicina. Alrededor de la época de Flexner, había un máximo de 166 escuelas de medicina; en la década de los cuarenta había sólo 77, una reducción del 54 por ciento.15 La mayoría de las pequeñas escuelas rurales fueron cerradas y sólo se permitió que dos escuelas afroamericanas permanecieran abiertas.1 Para 1963, a pesar de los avances en la tecnología y el enorme crecimiento de la demanda, un efecto del informe fue mantener el número de médicos por cada 100.000 personas en los Estados Unidos —146— al mismo nivel que en 1910.17 De los aproximadamente 375.000 médicos que ejercían en 1977, sólo alrededor de 6.300 o el 1,7% eran afroamericanos.18

Mientras que los ingresos y el prestigio de los médicos aumentaron drásticamente, también lo hizo la carga de trabajo de los cuidadores. Wolinsky y Brune (1994) informan que los médicos estaban firmemente en la clase media baja en el momento de la fundación de la AMA y ganaban unos 600 dólares al año. Esto se elevó a unos 1.000 dólares alrededor de 1900. Después de Flexner, los ingresos comenzaron a dispararse de tal manera que un estudio de la AMA de 1928 encontró que los ingresos anuales promedio habían alcanzado la friolera (para la época) de 6.354 dólares.19 Incluso durante la Gran Depresión, los médicos ganaban cuatro veces más que los trabajadores promedio.20 Una encuesta de 2009 situó a los médicos de medicina familiar (en el extremo inferior del rango de ingresos de los médicos) en una mediana de 197.655 dólares y a los cirujanos de la columna vertebral (en el extremo superior) en una mediana de 641.728 dólares.21 Estas cifras son alucinantes para los estadounidenses comunes, incluso en tiempos de bonanza económica. Además, el desempleo cíclico que expulsa a los trabajadores de casi todas las demás industrias con la llegada de las recesiones o depresiones se hizo inexistente entre los médicos después de Flexner.

Sin embargo, ni siquiera Flexner pudo derogar las leyes de la economía: la carga de trabajo de los médicos en ciertas áreas se convirtió en una carga pesada y hasta imposible, de tal manera que algunos médicos ya no aceptan nuevos pacientes. Hoy en día, algunos médicos de atención primaria están ocupados durante al menos dos meses y, a menos que tengas algún tipo de conexión para entrar antes o pagar por la atención de conserjería, tu alternativa para la atención de urgencia es la misma que la de todos los demás durante el fin de semana: la sala de emergencias, donde esperarás durante horas, o una sala de espera donde verás uno o dos nombres de médicos publicados en el edificio, pero esperarás durante horas a una enfermera especializada.

Hospitales

Por supuesto que no tendría sentido restringir los servicios médicos sin restringir los hospitales. Las organizaciones con fines de lucro fueron las primeras en ir, y donde no estaban completamente prohibidas, se enfrentaron a una serie de cargas reglamentarias que las organizaciones sin fines de lucro escaparon, como los impuestos sobre la renta y la propiedad. Las organizaciones sin fines de lucro recibieron generosos subsidios del gobierno, contribuciones deducibles de impuestos y agencias locales de planificación que trabajaron a su favor para evitar que los competidores con fines de lucro se expandieran. Esta discriminación patrocinada por el estado contra los hospitales con fines de lucro tuvo su efecto: en la época de Flexner, casi el 60 por ciento de todos los hospitales de EEUU eran instituciones con fines de lucro. En 1968, sólo el 11% eran instituciones con fines de lucro, con un 8% de las admisiones hospitalarias.22

La eliminación de la mayoría de las escuelas de medicina y hospitales con fines de lucro tenía sentido para la AMA y el resto de la medicina convencional organizada, ya que estaban controlados por propietarios o accionistas que tenían el incentivo de controlar los costos a fin de maximizar los beneficios. Las organizaciones sin fines de lucro eran libres de perseguir los objetivos políticos que favorecían a la medicina convencional organizada, especialmente el objetivo de una educación mucho más prolongada y costosa, lo cual servía como otra barrera de entrada a la profesión. (Especialmente divertido fue un artículo de 2004 de dos médicos de Dartmouth que argumentaban el mantenimiento de una entrada restringida debido a los altos costos).23

El aumento del «seguro» de salud

A principios del siglo XX, se crearon planes de salud prepagos para los trabajadores madereros y mineros de Oregón y Washington para ayudar a compensar los riesgos inherentes a esas industrias. Dentro de un sistema de seguros de libre mercado y con fines de lucro, los reclamos fueron monitoreados de cerca por los ajustadores. Los honorarios, los procedimientos y las estancias hospitalarias excepcionalmente prolongadas se vigilaban y estaban sujetos a impugnación. Un grupo de médicos de Oregón que se resentía de este tipo de escrutinio creó un plan en el que los procedimientos eran reembolsados y los honorarios pagados con pocas preguntas. Los planes con estructuras similares comenzaron a dominar el mercado en otros lugares debido a las ventajas que ofrecía el gobierno.

En 1939 estos planes de contención de costos sueltos comenzaron a ser comercializados bajo el nombre de Escudo Azul. Ese mismo año, la Cruz Azul fue aprobada por la Asociación Americana de Hospitales. Ya en existencia por diez años, Blue Cross había comenzado como un plan de seguro hospitalario para maestros de escuela de Dallas que les permitía pagar hasta tres semanas de cuidado hospitalario con bajos pagos mensuales.

Después de esto, la medicina convencional organizada libró una intensa guerra contra los planes no azules. Goodman (1980) sostiene que algunos médicos perdieron sus privilegios hospitalarios e incluso sus licencias por aceptar planes no azules.24 Los azules también obtuvieron ventajas proporcionadas por el gobierno que no estaban disponibles para los planes no azules. En muchos estados, no pagaron impuestos sobre las primas o pagaron muy poco y a veces no pagaron impuestos sobre los bienes raíces. Tampoco se les exigía mantener una proporción mínima de beneficios/primas y no podían tener o tener bajas reservas requeridas. Con las ventajas del gobierno, los azules llegaron a dominar la industria. Para 1950, Blue Cross tenía el 49 por ciento del mercado de seguros hospitalarios, mientras que Blue Shield tenía el 52 por ciento del mercado de seguros médicos estándar.25 Se fusionaron en 1982 y hoy en día cubren a uno de cada tres estadounidenses.26

El «seguro» creado por los azules era cualquier cosa menos un verdadero seguro.

• Los hospitales se pagaban sobre una base de costo-plus. Las aseguradoras no pagaban una suma de los precios cobrados a los pacientes por los servicios, sino «costos» artificiales que no guardaban ninguna relación necesaria con los precios de los servicios prestados.
• Seguro de procedimientos rutinarios. Esto convirtió el seguro en un consumo prepago que alentó el uso excesivo de los servicios.
• Las primas de seguro se basan en la «clasificación de la comunidad». La palabra «comunidad» significa que cada persona en un área geográfica específica, sin importar su edad, hábitos, ocupación, raza o sexo, se le cobra la misma prima. Por ejemplo, la persona promedio de 60 años incurre en cuatro veces los gastos médicos de la persona promedio de 25 años, pero bajo la clasificación de la comunidad ambas pagan la misma prima (es decir, a los jóvenes se les cobra de más y a los ancianos de menos).
• Un sistema de «pago por uso». A diferencia del genuino seguro hospitalario catastrófico que colocaba las primas en reservas crecientes para pagar las reclamaciones, el nuevo «seguro» de los azules cobraba primas que sólo cubrían los costes esperados durante el año siguiente. Si un grupo grande de asegurados se enfermaba durante varios años, había que aumentar las primas de todos los asegurados para cubrir el aumento de los costos.

Estos rasgos significan un desastre de explosión de costos, por lo que naturalmente fueron incorporados a los programas del gobierno federal Medicare y Medicaid cuando fueron creados a mediados de los 60 para abordar el problema de que el cuidado de la salud era inasequible para los pobres y los ancianos, ¡un problema que crearon los gobiernos estatales y federales!

Esto sólo deja el misterio de cómo el seguro de salud se vinculó al empleo. La respuesta se encuentra dos décadas antes que Medicare y Medicaid. Los controles de salarios y precios que el gobierno federal promulgó durante la Segunda Guerra Mundial evitaron que los grandes empleadores compitieran por la mano de obra en base a las tasas salariales, así que compitieron en base a la calidad de los beneficios. El beneficio más efectivo para atraer mano de obra a los grandes empleadores eran las generosas pólizas de seguro médico.

La decisión del gobierno federal de permitir que los beneficios de los grandes empleadores se obtengan libres de impuestos, al tiempo que se gravan efectivamente los planes adquiridos por las pequeñas empresas y los trabajadores autónomos, creó un sistema en el que el seguro médico se vinculó de manera perversa no sólo al tamaño del empleador de un trabajador, sino al propio empleo. El precio del seguro médico para muchos trabajadores autónomos y pequeñas empresas se hizo inasequible.

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)

Las organizaciones de mantenimiento de la salud (Las HMOs) eran prácticas prepagadas que comenzaron principalmente en la costa occidental de los Estados Unidos a principios del siglo XX. La Western Clinic en Tacoma (1910) y Ross-Loos en Los Ángeles (1929) fueron de las primeras. (Ross-Loos eventualmente se convirtió en parte de la Compañía de Seguros de América del Norte [INA], que se fusionó en CIGNA en 1982.) Kaiser Permanente comenzó con una clientela de trabajadores de astilleros durante la Segunda Guerra Mundial. Después de la guerra, tenía hospitales y médicos, pero no más clientela de trabajadores, así que comenzó a comercializar al público en general y para la década de 1970 tenía más de 3 millones de inscritos en cinco estados.27

Aún así, los HMOs tenían un atractivo limitado. Para 1970, Kaiser era la única gran HMO en los Estados Unidos, con la mayoría de sus afiliados obligados a unirse a través de sus sindicatos.28

En un próximo análisis del Quarterly Journal of Austrian Economics se tratará mucho más sobre las organizaciones de mantenimiento de la salud. El propósito aquí es enfatizar que, a pesar de algunas afirmaciones en contra, las HMOs son cualquier cosa menos empresas de libre mercado. La Ley de Organización de Mantenimiento de la Salud de 1973 puso a disposición de las HMO subvenciones y préstamos federales, eliminó ciertas restricciones estatales si las HMO se certificaban a nivel federal y exigió a los empleadores con 25 o más empleados que ofrecían beneficios de seguro médico estándar que ofrecieran planes de HMO aprobados a nivel federal.

«Obamacare», o más exactamente, ConservadorRepublicanocare

Cuando se mira el proyecto de ley en sí, incorpora todo tipo de ideas Republicanas... muchas de las ideas en términos de intercambio, sólo ser capaz de reunir y mejorar el poder adquisitivo de los individuos en el mercado de los seguros, se originó en la Fundación Heritage. (Barack Obama, Today Show de la NBC, 30 de marzo de 2010)

El último capítulo de la asistencia sanitaria en EEUU es uno de los más surrealistas. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010 fue firmada por Barack Obama el 23 de marzo de 2010. Entre muchas disposiciones, la ley incluye la ampliación de la elegibilidad para Medicaid, la prohibición de denegar la cobertura para condiciones preexistentes, y el requisito de comprar un seguro de salud aprobado por el gobierno federal o pagar una multa.

Mientras que el contenido del acto se resume en una miríada de lugares, mucho más interesante son sus orígenes republicanos conservadores. Stuart Butler, el intelectual que está detrás de las zonas empresariales urbanas, en un testimonio en el Senado en 2003 propuso un plan para la cobertura universal de la salud.29 Aquí hay una parte sorprendente del testimonio que suena como si hubiera sido pronunciado por un socialista europeo:

En un país civilizado y rico como Estados Unidos, es razonable que la sociedad acepte la obligación de garantizar que todos los residentes tengan un acceso asequible a, por lo menos, la atención sanitaria básica, en la medida en que aceptamos la misma obligación de asegurar un nivel razonable de vivienda, educación y nutrición.

Tengan en cuenta que Butler es el actual vicepresidente de política doméstica y económica del conservador del Heritage. No es de extrañar que Butler parece haber encontrado un nuevo admirador en el columnista del New York Times Paul Krugman. Butler de nuevo:

Las obligaciones de los individuos no tienen que ser un mandato «duro», en el sentido de que la no obtención de cobertura sería ilegal. Podría tratarse de un mandato «blando», en el sentido de que el hecho de no obtener cobertura podría dar lugar a la pérdida de beneficios fiscales y otros derechos gubernamentales. Además, si los beneficios fiscales federales u otra asistencia acompañaran al requisito, los estados y localidades podrían recibir el valor de la asistencia a la que renunciara la persona que no obtuviera cobertura, a fin de compensar a los proveedores que prestaran servicios a la familia no asegurada.

Ahora bien, el «Obamacare» es sin duda más que un mandato, pero el mandato es ciertamente lo que tiene a conservadores como Rush Limbaugh y Sean Hannity, ambos con conexiones, si no patrocinio, de la Fundación Heritage, gritando a gritos el asesinato sangriento más. No hay duda de que estas ideas influyeron en el plan de salud de Mitt Romney en Massachusetts.

Romney se sometió a una reciente entrevista de Bill O'Reilly30 de Fox News que sólo puede describirse como un desastre. O'Reilly insistió en el hecho de que los dólares de los impuestos externos financiaron la mitad del plan, y Romney estuvo de acuerdo, añadiendo que la financiación fue aprobada por dos secretarios conservadores del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) del Partido Republicano, Tommy Thompson y Mike Leavitt. En respuesta a una pregunta, Romney admitió que no sabía que los costos de las salas de emergencia en Massachusetts habían aumentado un 17 por ciento en los últimos dos años. Repetidamente afirmó que el plan resolvía un problema, pero no podía especificar cuál era, ya que Massachusetts tenía los costos per cápita más altos tanto antes como después del plan.

En cuanto a otros Republicanos conservadores, el ex gobernador de Arkansas Mike Huckabee ha declarado repetidamente que ve «algunas cosas buenas» en el Obamacare, especialmente el uso expandido de Medicaid.

Los votantes lo suficientemente ingenuos como para pensar que obtendrán una derogación completa del Partido Republicano parecen estar en una gran decepción. «Obamacare», con su continuación de los costos socializados para las ganancias privadas en la medicina americana, fue el tratamiento que el médico conservador republicano tenía en mente desde hace algún tiempo. El problema es que los demócratas fueron los primeros en implementarlo.

• 1a1bAbraham Flexner,  Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, boletín IV (Nueva York: Fundación Carnegie, 1910).
• 2Ronald Hamowy, «The Early Development of Medical Licensing Laws in the United States, 1875-1900», Journal of Libertarian Studies 3, no. 1 (1979): 73-119.
• 3Datos del censo. Véase también Hamowy.
• 4Datos del censo. Véase también Hamowy.
• 5Stanford E. Chaillé, «The Medical Colleges, the Medical Profession, and the Public», New Orleans Medical and Surgical Reporter, mayo de 1874, pp. 818-19. Véase Hamowy, pág. 105, nota 4.
• 6Hamowy, p. 73.
• 7Mientras que el fundador del eclecticismo, Samuel Thomson, era un agricultor, el fundador de la homeopatía, Samuel Hahnemann, era un médico de verdad, algunos de cuyos conocimientos terminaron incorporándose a la medicina convencional.
• 8Chaillé.
• 9El otro punto de vista, del sociólogo Paul Starr en The Social Transformation of American Medicine (Nueva York: Basic Books, 1982) es que los eclécticos y los homeópatas cometieron un suicidio profesional al unirse a los alópatas en la campaña para volver a obtener la licencia. Starr no ve a Flexner como decisivo en el asesinato de las escuelas de medicina. Compare con Reuben Kessel, «Discriminación de precios en la medicina», Journal of Law and Economics 1 (Oct. 1958): 20-53: «Si el criterio de importancia es el impacto en la política pública, el informe de Flexner debe considerarse como uno de los más importantes que se hayan escrito jamás».
• 10Eugene Perry Link, The Social Ideas of American Physicians (1776-1976): Studies of the Humanitarian Tradition in American Medicine (Plainsboro, NJ: Associated University Presses, 1992), cap. II, pág. 2. 4.
• 11Un artículo reciente señala un supuesto aumento reciente de escuelas y estudiantes socavado por una escasez de puestos de residentes financiados por Medicare. Suzanne Sataline y Shirley S. Wang, «Medical Schools Can't Keep Up», Wall Street Journal, actualizado el 12 de abril de 2010.
• 12Llewellyn H. Rockwell, Jr. «Control médico, corrupción médica», Chronicles, junio de 1994.
• 13Su primer libro, The American College: A Criticism, fue publicado en octubre de 1908, pero se unió a Carnegie ese mismo año.
• 14John C. Goodman y Gerald L. Musgrave, Patient Power (Washington, DC: Cato, 1992), pp. 137-61.
• 15Véase tanto Rockwell como Goodman y Musgrave (especialmente el gráfico de la p. 145).
• 17Goodman y Musgrave, p. 145.
• 18Goodman y Musgrave, p. 147.
• 19Muy aproximadamente, casi 80.000 dólares de 2009.
• 20Howard Wolinsky y Tom Brune, The Serpent on the Staff: The Unhealthy Politics of the American Medical Association (Nueva York: Tarcher Putnam, 1994). Véase «Rags to Riches» en el capítulo 3.
• 21AMGA Medical Group, 2009.
• 22Goodman y Musgrave, p. 156.
• 23William Weeks y Amy Wallace, «Weakness in Numbers», Barron's, 14 de junio de 2004.
• 24John C. Goodman, The Regulation of Medical Care: Is the Price Too High?  (Washington, DC: Cato, 1980). Véase también Goodman y Musgrave, pág. 159.
• 25Goodman y Musgrave, p. 160.
• 26Ver Blue Cross Blue Shield, «The Blue Cross Blue Shield System», About Us, accedido el 22 de septiembre de 2020.
• 27David Dranove, Code Red: An Economist Explains How to Revive the Healthcare System without Destroying It (Princeton, NJ: Princeton University Press, 2008), pág. 61.
• 28Scott Holleran, «The History of HMOs», Arizona Republic, 1 de noviembre de 1999.
• 29Stuart Butler, «Laying the Groundwork for Universal Health Care Coverage», Heritage Foundation, 10 de marzo de 2003.
• 30The O'Reilly Factor, 12 de abril de 2010, episodio.