Piensa en lo que los Apalaches le dieron a América antes de que este le devolviera el favor en forma de pastillas.
La región suministró el carbón que impulsó dos revoluciones industriales y dos guerras mundiales. Aportó, per cápita, más voluntarios militares que casi cualquier otro lugar del país —una tradición que se mantuvo desde la guerra de Vietnam hasta las de Irak y Afganistán. Alimentó las acerías, los aserraderos y las plantas químicas americanas. Su gente trabajaba en la oscuridad, bajo tierra y mal pagada, y cuando terminaban la jornada, volvían a casa, a las iglesias y con sus familiares, a ese tipo de vida comunitaria tan estrechamente entrelazada que los sociólogos estudian ahora como una especie de vestigio de un mundo desaparecido. Muchas de estas comunidades registran ahora el mayor número de muertes relacionadas con las drogas del mundo desarrollado.
Esta no es una historia sobre la debilidad. Es una historia sobre lo que ocurre cuando todas las instituciones que antes permitían sobrellevar las dificultades desaparecen al mismo tiempo, y el mercado de los sedantes químicos se expande para llenar ese vacío.
¿Qué hizo que los Apalaches fueran resilientes?
La vida en los Apalaches nunca fue económicamente próspera según los estándares nacionales, pero era institucionalmente rica en aspectos que no se reflejan en el PIB. Las redes familiares proporcionaban un seguro informal. Las iglesias garantizaban una mayor continuidad entre generaciones. Los sindicatos, independientemente de sus distorsiones económicas, proporcionaban a los hombres una identidad colectiva organizada en torno a la contribución más que al consumo. Las empresas locales mantenían el capital circulando dentro de las comunidades en lugar de extraerlo hacia arriba. Estas estructuras superpuestas —lo que los sociólogos denominan «densidad institucional»— son los verdaderos pilares de una sociedad que funciona. Si se eliminan, lo que queda parece una comunidad, pero se comporta como una sala de espera.
La idea fundamental —a la que la literatura estándar sobre políticas públicas sigue resistiéndose en gran medida— es que los sistemas económicos moldean el comportamiento social no solo a través de las formas de vida que hacen posibles. El empleo estable sustenta la formación de la familia, la formación de la familia sustenta la participación ciudadana, y la participación ciudadana sustenta la responsabilidad mutua que evita que las comunidades se desintegren en individuos aislados. No se trata de variables independientes, sino de un único sistema, y cuando se tira de un hilo el tiempo suficiente, todo acaba deshilachándose al unísono.
El colapso institucional
La desindustrialización suele describirse en términos económicos: los puestos de trabajo en la minería del carbón en los EEUU se redujeron de unos 220 000 a principios de la década de 1980 a menos de 90 000 en 2012 —y a menos de 50 000 en 2016—, concentrándose el descenso más drástico en la región de los Apalaches, donde las minas subterráneas se cerraron a un ritmo acelerado a medida que el gas natural y la minería a cielo abierto las hacían poco rentables. El comercio minorista se consolidó en torno a las cadenas nacionales. La industria manufacturera se trasladó al extranjero. La población emigró a las ciudades. Lo que esta descripción omite es la ruina institucional que sigue a la estela del declive económico.
Cuando una mina cierra, no solo desaparecen los sueldos. Desaparece también el entramado social que esos sueldos sostenían. Cierra la sede del sindicato, cierra la cafetería donde los hombres se reunían antes de su turno de mañana, la iglesia construida por las familias mineras empieza a perder feligreses, que se marchan a Pittsburgh y Columbus. El consejo escolar, que antes contaba con una población estable y arraigada, ahora se enfrenta a una población cada vez más reducida y desesperada. Los ingresos fiscales caen, el hospital local recorta servicios y la asistencia sanitaria pasa a ser administrada de repente por un sistema regional con sede en otro lugar. Poco a poco, la comunidad pierde su capacidad de autogobierno, no porque nadie se la haya quitado, sino porque los cimientos económicos que la hacían viable se han desvanecido silenciosamente.
Esto es lo que quieren decir los economistas cuando sostienen que el orden espontáneo no puede reconstruirse desde arriba. O surge de las condiciones que lo sustentan, o no surge en absoluto.
La pérdida del sentido
He aquí lo que los escritos sobre salud pública abordan con cautela, pero rara vez expresan con claridad: la adicción se extiende allí donde la necesidad se reduce. Las comunidades más devastadas por los opioides no eran, en primer lugar, comunidades que sufrieran dolor en el sentido clínico. Eran comunidades cuyos miembros habían sido excluidos estructuralmente de cualquier papel que les hiciera sentirse necesarios. El hombre que antes trabajaba en la mina —que volvía a casa agotado pero indispensable, que entrenaba al equipo de béisbol de su hijo y conocía al párroco por su nombre— tenía una vida organizada en torno a la experiencia de sentirse necesario. Cuando esa estructura se derrumbó, lo que la sustituyó no fue el ocio. Fue una disponibilidad sin forma ni propósito que la industria farmacéutica demostró saber explotar extraordinariamente bien.
Tal y como han demostrado las investigaciones sobre el vínculo neurobiológico entre el aislamiento social y el trastorno por consumo de opiáceos, el propio sistema opioide endógeno desempeña un papel fundamental en la formación y el mantenimiento de los vínculos sociales, lo que significa que las comunidades privadas de conexiones sociales están, en un sentido biológico literal, predispuestas a la dependencia de los opiáceos. La dependencia química no se extiende simplemente allí donde la gente es pobre, sino allí donde la gente es pobre y carece de un propósito, es decir, donde los roles sociales organizados en torno al trabajo, la familia y la comunidad han dejado de conferir la sensación de ser importante.
El mercado que siguió
En este contexto entró en escena Purdue Pharma, propiedad de la familia Sackler. Sería satisfactorio y justo atribuir la culpa de la epidemia de opiáceos principalmente a la maldad corporativa. En 2007, Purdue Frederick Company, una filial de Purdue, se declaró culpable de delitos graves de etiquetado engañoso por comercializar falsamente el OxyContin como un medicamento menos adictivo, menos susceptible de abuso y menos propenso a causar dependencia que otros analgésicos. Posteriormente, en 2020, la propia Purdue Pharma se declaró culpable de defraudar a la DEA y de pagar sobornos ilegales a los médicos prescriptores, lo que le supuso más de 5000 millones de dólares en sanciones penales. Pero el fraude corporativo no explica por sí solo la magnitud de lo que vino después. El fraude requiere un sistema dispuesto a ser engañado.
Ese sistema existía. El consenso sobre el tratamiento del dolor —respaldado por las asociaciones médicas y, con el tiempo, impuesto por los organismos de acreditación hospitalaria— había redefinido el dolor tratado como una emergencia de salud pública, lo que significaba que el médico que dudaba en recetar era el negligente. El sistema de reembolso por servicio prestado premiaba la cita de quince minutos para recetar en lugar de la conversación de una hora. Y las propias bases de datos de distribución de la DEA, publicadas tras una batalla legal de un año por el Washington Post, mostraron que las mayores empresas farmacéuticas de América saturaron el país con 76 000 millones de pastillas de oxicodona e hidrocodona entre 2006 y 2012, con los flujos per cápita más elevados concentrados en las cuencas mineras de Virginia Occidental, Kentucky y Virginia.
Así es como se manifiesta la captura regulatoria a escala industrial: no se trata de una conspiración, sino de una convergencia de incentivos en la que cada institución obtiene un beneficio a corto plazo a cambio de ignorar una catástrofe a largo plazo. Según la Estrategia de Prevención de Sobredosis del HHS, más de 840 000 americanos murieron por sobredosis de drogas entre 1999 y 2019, y los opioides estuvieron implicados en la mayoría de esas muertes. Las agencias y la infraestructura de supervisión existían. Simplemente miraban en la dirección equivocada.
La respuesta fallida del gobierno
La respuesta política a la crisis reprodujo la misma lógica que la había creado: las subvenciones federales financiaron programas de tratamiento, proliferaron las ONG y se ampliaron las burocracias de salud pública. La distribución salvó vidas que, de otro modo, se habrían perdido, y merece todo el reconocimiento por ello. Pero la mitigación de la crisis no es lo mismo que la reconstrucción de la comunidad. Y nadie en Washington iba a destinar fondos a lo que realmente necesitaba reconstruirse: la densa, informal y voluntaria red de instituciones a través de la cual las personas se hacen responsables unas de otras y se dan razones para quedarse.
La reflexión de Hayek sobre los límites del conocimiento centralizado cobra aquí especial relevancia. Un programa federal puede distribuir naloxona. No puede distribuir el conocimiento específico e insustituible que un pastor acumula a lo largo de treinta años en una congregación, o que un capataz acumula a lo largo de veinte años en la planta de una fábrica. El problema no es que los burócratas fueran incompetentes. El problema es que la competencia burocrática opera en un nivel de resolución inadecuado para el problema que intentaba resolver.
Lo que realmente requiere la recuperación
La verdadera recuperación no llegará a través de programas. Llegará como llega todo orden social duradero: desde abajo hacia arriba, mediante el resurgimiento gradual de instituciones de propiedad local. Pequeñas empresas que mantienen el capital circulando dentro de las comunidades. Programas de formación profesional diseñados en función de la demanda laboral regional real en lugar de la acumulación de credenciales. Reforma de la concesión de licencias profesionales —el Instituto para la Justicia documenta que la ocupación promedio de bajos ingresos ahora requiere casi un año de educación y experiencia obligatorias por el gobierno antes de que una persona pueda trabajar legalmente, y setenta y una ocupaciones imponen mayores cargas que la formación básica de técnico de emergencias médicas. Estas barreras no son protección al consumidor, son fosos que impiden precisamente el emprendimiento de bajo capital que las comunidades en dificultades más necesitan: bancos comunitarios, estructuras de bienestar voluntarias que apoyen a las familias en lugar de penalizarlas, instituciones de recuperación que rindan cuentas a los vecinos en lugar de a administradores de subvenciones en otra ciudad.
Nada de esto es ideológico. Todo ello es el reconocimiento práctico de que lo que se perdió no fue principalmente económico, sino institucional, y de que lo que hay que reconstruir no es principalmente un programa, sino un conjunto de condiciones en las que las personas puedan volver a ser genuinamente necesarias para quienes las rodean.
El ajuste de cuentas
La crisis de opioides sintéticos que sucedió a la fase de prescripción es, en muchos sentidos, peor: el fentanilo está ahora implicado en la mayoría de las muertes por sobredosis, es cincuenta veces más potente que la heroína, se fabrica en miligramos y se distribuye en cantidades medidas en microgramos, y es inmune a las medidas de control de la oferta que pusieron fin a la fase de prescripción. La droga ha cambiado. Las circunstancias que llevan a la gente a consumirla siguen siendo las mismas.
Durante más de un siglo, los Apalaches proporcionaron a América su carbón, sus soldados, su madera y su mano de obra. A cambio, lo que recibieron, en última instancia, fue un proceso bien orquestado de desmantelamiento institucional y una industria farmacéutica que encontró en la desesperación resultante un mercado extraordinariamente expansivo.
Los Apalaches no fueron destruidos por sus vecinos ni por una vaga voluntad nacional. Fueron vaciados de vida por decisiones institucionales concretas: por reguladores que miraban en la dirección equivocada, por ejecutivos de la industria farmacéutica recompensados por crear dependencia, por responsables políticos que sustituyeron la autoridad local por una admiración distante, y por un consenso económico que confundía la extracción eficiente de valor con su creación.
A los Apalaches les tocaron unas malas instituciones, con incentivos erróneos. Esa distinción era importante —porque, a diferencia de culpar a un país en su conjunto, apunta hacia algo que se puede arreglar poco a poco.
No se puede pasar un siglo eliminando las instituciones que dan a la gente un propósito, responsabilidad y necesidad mutua, y luego sorprenderse cuando buscan algo que haga que esa ausencia no se note en absoluto.
