La atención médica canadiense se ha convertido en una especie de sinónimo del “ideal” en atención médica entre ciertos activistas en los Estados Unidos. Bernie Sanders, por ejemplo, ha presionado implacablemente por un sistema de salud al estilo de Canadá, y muchos americanos de centro-izquierda abogan por lo mismo.
Sin embargo, no es sorprendente que en los Estados Unidos se discutan algunos detalles de cómo funciona el sistema canadiense de “pago único”. Los defensores del pagador único tienden a asumir que existe un simple gran aparato nacional de atención médica, y que todos solo necesitan presentarse en un hospital o consultorio médico para obtener todo gratis. Este nunca ha sido el caso con la atención médica canadiense, pero está claro de lo que muchos creen.
Basta con mirar el plan de Bernie Sanders para ver qué tan monolítica y extensa es su idea de la atención médica del Estado, basada en la idea del pagador único:
El plan de Bernie crearía un programa de atención médica de pagador único administrado por el gobierno federal. La atención médica universal de un solo pagador significa una cobertura integral para todos los americanos. El plan de Bernie cubrirá toda la continuidad de la atención médica, desde pacientes hospitalizados hasta pacientes ambulatorios; atención preventiva a emergencias; asistencia primaria a atención especializada, incluyendo cuidados paliativos y de larga duración; asistencia de la vista, audición y salud bucal; servicios de salud mental y abuso de sustancias; así como medicamentos recetados, equipos médicos, suministros, diagnósticos y tratamientos.
Esta visión de la atención médica obligatoria a nivel federal va mucho más allá del sistema actual de Canadá. Y si se implementa, sería una carga financiera mucho mayor para los pagadores de impuestos federales de lo que es el caso en Canadá.
Digo esto para no abogar por el sistema canadiense, pero para resaltar que algunos sistemas de salud del gobierno son peores que otros. Y observar algunos de los detalles del sistema canadiense ayuda a ilustrar cómo el plan Bernie es uno de los peores que se ha propuesto.
Hay tres formas principales en que el plan canadiense no es tan malo como el plan de Bernie: es relativamente descentralizado, tiene un alcance limitado de cobertura obligatoria y hay más espacio para un sector privado que en muchos otros países con sistemas de salud gubernamentales.
Curiosamente, si uno examina detenidamente el comentario de la izquierda canadiense sobre el sistema de salud del país, es probable que el comentario considere todos estos puntos buenos como cosas malas sobre el sistema de salud de Canadá. Nos dicen que los mandatos federales deberían ser extendidos. Que el gobierno federal debería ejercer un mayor control y que el sector privado tiene un papel demasiado importante. Desde una perspectiva de laissez-faire, por supuesto, todas estas “deficiencias” del sistema en realidad lo hacen relativamente menos malo.
Uno: es descentralizado
Como muchos observadores del plan de salud canadiense han notado, Canadá no tiene un sistema de salud gubernamental. Tiene 13: uno por cada territorio y provincia. Desde el principio, la Ley de Salud de Canadá, incluidas sus versiones subsiguientes revisadas, coloca gran parte del control sobre la cobertura de salud a nivel provincial. En otras palabras, los “detalles de cómo funciona cada sistema, incluidos lo que se cubre y cómo, se determinan a nivel provincial“.
El mandato federal significa que las provincias deben cubrir los servicios hospitalarios “médicamente necesarios” y los servicios realizados por un médico. Esto puede parecer bastante completo, pero lo que es “médicamente necesario” generalmente se define a nivel provincial. Además, lo que se define como médicamente necesario se puede cambiar, y se ha cambiado, para disminuir la cantidad de procedimientos cubiertos por el Estado. Esto, en efecto, coloca ese procedimiento o producto en el ámbito del sector privado.
Y hay algunas grandes brechas en la cobertura de la atención médica del gobierno en Canadá que pueden sorprender a los defensores de la “medicina socializada” en los Estados Unidos. En Canadá, los pacientes deben confiar principalmente en el seguro privado para medicamentos recetados, atención dental, fisioterapia, servicios de ambulancia, anteojos recetados y otros procedimientos que se consideren experimentales y que son demasiado costosos para ser cubiertos por las instalaciones del Estado. Además, la atención a largo plazo es “prácticamente invisible a nivel federal“ y “la mayoría de los servicios de salud mental no cumplen con el requisito de elegibilidad de ‘médicamente necesario’. A menos que se reciban en un hospital, los servicios psicológicos deben pagarse de su bolsillo o estar cubiertos por un seguro privado de terceros”.
Todos los territorios y provincias han agregado cobertura más allá de los mandatos federales, por supuesto, pero también son libres de deshacer estas políticas. Después de todo, la cobertura ampliada supone una carga para los presupuestos locales. Y los gobiernos provinciales no tienen la capacidad de imprimir dinero o, gracias a las realidades de la competencia fiscal, aumentar los impuestos sin cesar.
Dos: un alcance limitado de la ley federal permite formas de controlar los costos
No hace falta decir que el hecho de que los medicamentos recetados, los servicios de salud mental y la atención a largo plazo no estén cubiertos por un mandato federal sería considerado escandaloso por los autores del plan Bernie Sanders. Exigen que los contribuyentes americanos cubran todo, desde un examen anual de la vista hasta una sesión de terapia física, hasta el último centavo.
La izquierda canadiense también ha criticado su propio sistema por este alcance limitado, con llamamientos ocasionales de nuevas reformas para ampliar la cobertura obligatoria federal. Pero, hasta ahora, esto no ha sucedido.
Parte de la razón por la que no ha sucedido es que las provincias y el gobierno federal están, de hecho, limitados por las realidades de los presupuestos gubernamentales. Si bien muchos americanos perciben que el gasto del Estado es un recurso totalmente ilimitado y no escaso, otros países como Canadá no viven en un mundo donde el dinero nuevo puede crearse sin cesar, siempre y cuando el dinero siga siendo la moneda de reserva mundial. El dólar canadiense, por supuesto, no es la moneda de reserva del mundo y los déficits masivos del Estado presentan un problema real para el Estado canadiense. Por lo tanto, los procedimientos médicos a veces se declaran no médicamente necesarios, y los medicamentos recetados, una carga potencialmente enorme para los presupuestos gubernamentales, nunca han recibido cobertura general.
Esta versión de la atención médica “universal” está muy lejos de lo que Bernie Sanders y sus partidarios imaginan, pero también es la razón por la que Canadá no está al borde de una crisis de deuda soberana, o cargada por pagos masivos de deuda, como en los Estados Unidos y mucho más, de Europa Occidental.
Tres: al menos hay espacio para un sector privado
La naturaleza limitada de la cobertura obligatoria permite un respiro para un sector privado: medicamentos, salud mental y todo lo que no se considere médicamente necesario. En Canadá, casi un tercio de las transacciones de atención médica están financiadas por fuentes privadas, lo que es más alto que la mayoría de los países con sistemas de salud “universales”.
Desafortunadamente, hay límites draconianos en lo que el sector privado puede ofrecer si el procedimiento se enumera como necesario. Esto significa que el sector privado no puede simplemente establecer un negocio que ofrezca hospitales paralelos o incluso servicios básicos de diagnóstico. Parte del razonamiento para esto ha sido político, porque se cree que la mera disponibilidad de servicios médicos privados paralelos es “injusta”. Otra razón es económica: los legisladores temen que todos los médicos acudan al sector privado, lo que eleva el precio de los médicos para los hospitales “públicos”. Como señala el historiador canadiense Ronald Hamowy, ha habido oposición a permitir que incluso las clínicas pequeñas realicen servicios de diagnóstico, como las imágenes de resonancia magnética. Se argumentó que esto permitiría a los ricos “saltar la cola”.
Por supuesto, no es una sorpresa que el tamaño y la velocidad de “la cola” sean un problema en un sistema de atención médica donde los tiempos de espera para una amplia variedad de tratamientos pueden llegar a sumar 20 semanas (o más). Este es un resultado directo de la prohibición de los servicios privados paralelos. Algunas personas mueren a la espera de sus servicios médicamente necesarios, razón por la cual algunos gobiernos, como Australia, han intentado aumentar el acceso permitiendo el seguro privado paralelo. Y es por eso que algunos canadienses ahora están sugiriendo un sistema de dos niveles en la atención médica.
Después de todo, las prohibiciones sobre el cuidado del mercado son lo que hace que un sistema de salud sea un “pagador único”. Significa que solo puede haber un único pagador (el Estado) para ciertos servicios, principalmente para que los responsables de las políticas gubernamentales puedan tener un control total sobre los precios.
A este respecto, sin embargo, el sistema canadiense es “pagador único” solo en casos de lo que se considera “médicamente necesario”. Todo lo demás se convierte en parte de un sistema de múltiples pagadores, ya sea público o privado.
Sin embargo, las cosas difícilmente mejorarían si la cobertura canadiense se moviera en la dirección del plan de Bernie Sanders. Por el contrario, la flexibilidad disminuiría considerablemente y los consumidores tendrían menos opciones. Como el plan de Sanders es mucho más extremo que el plan canadiense en términos de convertirse en un sistema estrictamente de pagador único, casi todos los servicios médicos bajo el plan se permitirían solo dentro del sector público, y los servicios privados en casi todas las áreas de atención convertirse en ilegal o muy raro
Naturalmente, el plan de Bernie no dice que este es el resultado de su plan. Pero es un resultado probable.
