Los nuevos datos publicados a principios de 2025 por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) sobre casi 24 millones de personas aseguradas en los Marketplaces a principios de este año pueden haber despertado un entusiasmo considerable entre los partidarios de ampliar la influencia del gobierno en la asistencia sanitaria. Después de todo, esta cifra representa un nuevo récord con más de 3 millones de nuevos asegurados. Así que todo el mundo debería tener motivos para estar contento, ¿verdad?
Sin embargo, un examen más detenido de los datos arroja dudas sobre este nuevo hito introducido por Obamacare. En este caso, se debe a que muchas personas equiparan el mero hecho de tener seguro con un acceso fácil a los servicios médicos. Nada más lejos de la realidad, sobre todo cuando el intervencionismo gubernamental regula fuertemente el mercado de los seguros sanitarios privados.
El intervencionismo del Obamacare
Los principales cambios consistieron en la creación de Mercados especiales y estrictamente regulados a través de los cuales los no asegurados pueden adquirir planes de seguro médico a precios asequibles (es decir, fuertemente subvencionados). Para superar las deficiencias del mercado, estos «mercados» han sido objeto de numerosas regulaciones. Las más importantes, descritas por McGuff y Murphy, son:
- Mecanismo para proporcionar seguro médico a (la mayoría de) los americanos («cobertura universal»)
- No discriminación de precios en las primas de seguros («tarificación comunitaria»)
- Cobertura mínima predeterminada («prestaciones sanitarias esenciales»)
- Obligación de tener seguro médico («mandato individual»)
- Subvenciones públicas para los pobres
- Garantías públicas para las compañías de seguros
Las regulaciones del Obamacare fueron, por tanto, otra vuelta de tuerca (regulatoria). En mi libro de 2023, The Economics of ObamaCare, (La economía de ObamaCare) analicé en detalle los efectos de estos cambios, especialmente en el «producto» estrella de Obamacare: los Mercados de Seguros Médicos. Estos son los resultados:
- Aumento medio de las primas del 69% entre 2014 y 2020 (referencia: segunda prima de plata más barata para una persona de 40 años). En comparación, el IPC de la atención médica aumentó algo menos del 19% y el IPC, un 10% en el mismo periodo.
- Subvención del 72-85 por ciento de las primas en forma de Crédito Fiscal Avanzado para Primas (APTC) entre 2015 y 2020.
- Un aumento significativo de los pagos adicionales en los que incurren los asegurados, en particular las franquicias, que aumentaron un 37% (de 3.049 USD en 2016 a 4.181 USD en 2020) para los planes plata más populares.
- Descenso del número de asegurados. El mayor número —12,7 millones de personas— estaba asegurado en 2016. Esta cifra se redujo a 11,4 millones en 2020. Los planes eran mucho más ambiciosos, ya que las estimaciones para 2012-2015 partían de 20-25 millones de asegurados. En el mejor de los casos, solo se alcanzó la mitad de esta cifra.
- La proporción de planes de plata óptimos (en el número total de planes) disminuyó del 65% (2014) al 59% en 2020. La proporción de planes de oro y platino más «prestigiosos» también se redujo del 9% y el 5% al 7% y el 0%. En cambio, la proporción de planes de bronce, más baratos e inferiores, aumentó del 20% al 33%.
- La ineficacia de los programas de apoyo a las aseguradoras, especialmente los programas de reaseguro y de corredores de riesgo. Por ejemplo, en el caso de los corredores de riesgo, en 2014 se recaudaron 362 millones de dólares con siniestros por valor de 2.870 millones.
- Pérdidas financieras y salida de las principales aseguradoras de los mercados. En abril de 2016, la mayor aseguradora sanitaria de los EEUU, UnitedHealth Group, anunció que a finales de 2017 abandonaría la mayoría de los mercados estatales en los que asegura a casi 800.000 personas. La aseguradora estimó sus pérdidas solo en 2016 en unos 650 millones de dólares. Unos meses más tarde, otra gran aseguradora —Aetna— también anunció su salida prevista de 11 de los 15 estados en los que ha estado presente hasta ahora.
- Como resultado, en 2020, solo el 29% de los asegurados podría elegir planes de salud entre 3 o más aseguradoras. En 2016, este porcentaje era del 64%.
- Aumento de la proporción de planes con una red limitada de proveedores (HMO, EPO) en detrimento de los planes con una red más amplia de proveedores (POS, PPO). Es el resultado de la reducción de costes.
Espiral de la muerte
Todos estos efectos negativos se derivan, en mayor o menor medida, de un fenómeno comúnmente denominado espiral de la muerte. Este fenómeno es característico del mercado de seguros sanitarios. En pocas palabras, la normativa del Obamacare obligó a las aseguradoras a aceptar a personas con mayores riesgos de salud y a combinarlas en grupos uniformes con personas con menores riesgos. Como resultado, esto provocó una mayor demanda de servicios médicos entre el primer grupo. Para mantener la estabilidad financiera de sus planes, las aseguradoras sólo podían responder aumentando las primas y luego las franquicias. Sin embargo, esto provocó la salida de algunos de los asegurados de menor riesgo, lo que, a su vez, causó un descenso de los ingresos por primas. La espiral de aumento de las primas empezó a acelerarse. Mantener este estado de cosas requería la inyección de miles de millones de dólares más de los bolsillos de los contribuyentes, pues de lo contrario todo el sistema se vendría abajo. Esto es exactamente lo que ocurrió y, como resultado, hemos asistido a un nuevo globo hinchado en los últimos años.
Continuación de la tendencia negativa
Un récord de 24 millones de asegurados no es un éxito ni una prueba del funcionamiento eficaz del mercado de seguros regulado. El Gobierno no tiene otros argumentos, así que informa al público sobre los nuevos asegurados. Sin embargo, olvida añadir que un seguro formal no significa un acceso fácil y barato a los servicios médicos. Esto puede verse en el ejemplo de Canadá. Los americanos asegurados a través de los mercados también lo están experimentando a su manera. A continuación, se presentan algunas estadísticas importantes que muestran la continuación de la tendencia de 2014 a 2020:
- Según datos de la Kaiser Family Foundation (KFF), la prima media de referencia en 2025 alcanzó un máximo histórico de 497 dólares. A partir de 2023 se observa una tendencia renovada en el aumento de las primas. El máximo anterior se alcanzó en 2018, cuando la prima media fue de 481 dólares.
- Peor aún, el crecimiento de las primas habría sido aún más pronunciado de no haber sido por los aumentos de las franquicias, los copagos y los coseguros. De especial importancia es la franquicia, es decir, la cantidad que el asegurado debe pagar de su propio bolsillo antes de que entre en vigor la cobertura del seguro. Para los planes plata más populares (entre los planes de healthcare.gov), la franquicia en 2024 era de 4.527 dólares (planes con reducción de costos compartidos — CSR Plata73) y de 5.241 dólares (planes plata sin CSR) (Figura 1). En el caso de los planes de bronce, la franquicia media ascendía a 7.258 dólares. Esto significa que muchos asegurados del Mercado deben pagar primero una media de al menos 4.500 dólares de su propio bolsillo.
Fuente: KFF
- Se observa un descenso continuo de la proporción de planes de plata óptimos en el número total de planes del mercado (71% en 2017 frente al 54% en 2024) y un aumento de la proporción de planes de bronce más limitados (23% en 2017 frente al 31% en 2024). Aunque la proporción de planes oro más amplios también aumentó en el mismo periodo (13% en 2024 frente al 4% en 2017), no se puede negar que algunos de los asegurados, como consecuencia del aumento de las primas y las franquicias, cambiaron a un plan peor o renunciaron por completo al seguro.
Cabe preguntarse por qué, a pesar de los aumentos de las primas y las franquicias, estos planes de salud siguen atrayendo a nuevos suscriptores. Hay varias razones para ello.
En primer lugar, gracias al APTC, quienes tienen derecho a él no pagan la mayor parte de la prima. Esto marca la diferencia cuando, por ejemplo, en lugar de pagar 600 $, sólo se pagan 100 $. Independientemente de las razones de unas primas tan elevadas, esta situación crea una falsa sensación de asequibilidad.
En segundo lugar, puede parecer chocante, pero muchos asegurados simplemente desconocen las prohibitivas franquicias —sólo ven una parte de la prima de su seguro médico. Y, en el caso de las franquicias, no hablamos de 500 o 1.000 dólares, sino de varios miles. Esto distorsiona por completo la idea del seguro. Sin embargo, mientras no necesites un médico, puedes seguir viviendo en la ignorancia.
En tercer lugar, el creciente número de asegurados es el resultado de —entre otras cosas— la reducción de los requisitos para recibir el APTC. En el sitio web gubernamental healthcare.gov, podemos leer que: «Si sus ingresos superan el 400% del FPL, ahora puede optar al crédito fiscal para primas que reduce su prima mensual para un plan de salud del Mercado». Queda claro, por tanto, que este tipo de soluciones responden más a la compra de apoyos políticos que al deseo de ayudar a los más pobres. También cabe destacar la ampliación de la elegibilidad para Medicaid en muchos estados. Así, en 2024, 1 de cada 6 americanos no mayores tendrá acceso a la sanidad gracias al Obamacare.
Conclusión
El aumento del número de personas aseguradas en los mercados no es una prueba de la eficacia de la asistencia sanitaria —sino simplemente una estadística. Un análisis más detallado revela problemas de control de costos, aumento de primas y franquicias, y deterioro de la calidad en forma de menos aseguradoras y planes con redes de proveedores limitadas. Como de costumbre, los intentos de mejorar los mercados tienen el efecto contrario al deseado, y esto debería tenerse en cuenta en futuros intentos de «reformar» la sanidad.
