Mientras la OMS advierte sobre una caída por ciento en la ayuda externa para la salud destinada a países de bajos ingresos, la Mutuelle de Santé de Ruanda, una organización comunitaria, amplió su cobertura para incluir cirugías y trasplantes de riñón. Sin embargo, a pesar de que el modelo ha demostrado su eficacia, los zimbabuenses siguen optando por los seguros funerarios —el 68 por ciento de todos los ingresos por seguros de vida se destina a productos funerarios— porque la muerte sigue siendo más accesible que la atención médica.
Esto nos dice algo importante: las personas de bajos recursos toman decisiones racionales. Eligen las sociedades de sepultura porque les ofrecen un valor. Es de suponer que elegirían las sociedades de ayuda mutua para la salud por la misma razón, si el Estado no se interpusiera.
El precedente americano
Antes de que existieran Medicaid y los seguros proporcionados por los empleadores, las sociedades de ayuda mutua brindaban cobertura a millones de americanos. Las cofradías étnicas, religiosas y gremiales reunían pequeñas contribuciones para cubrir la atención médica y los servicios funerarios. Las cofradías contrataban a médicos a cambio de honorarios anuales fijos —los médicos competían entre sí por estos contratos, lo que reducía los costos. Este sistema beneficiaba a los inmigrantes, a las minorías raciales y a los trabajadores del sector informal que no tenían acceso a empleos institucionales ni a seguros corporativos.
Funcionó hasta que la presión de los intereses médicos establecidos contribuyó a su sustitución, con el objetivo de eliminar las redes de proveedores competidoras y presionó a las legislaturas estatales para que redefinieran a los médicos contratados por las logias como «poco éticos» o «de calidad inferior». El control de calidad se convirtió en un arma para la monopolización. El sistema de logias no fue objeto de fraude; fue declarado ilegal.
Por qué los sistemas estatales le fallan a los pobres
La atención médica patrocinada por el Estado parte de la premisa de que las personas pobres no pueden tomar decisiones racionales sobre su propio cuidado. Pero las comunidades rurales africanas desmienten eso a diario. Se unen a las sociedades funerarias a pesar de la profunda pobreza porque, para ellos, se trata de su vecino, de su compañero de iglesia. No te piden que llenes un formulario. Vienen a tu casa y te consuelan.
El Estado niega la dignidad de la autonomía cuando reemplaza estas asociaciones voluntarias por programas burocráticos de asistencia social. Y lo hace a un costo enorme, un costo que los países en desarrollo simplemente no pueden soportar.
Los críticos señalan que las sociedades fraternas excluían a los enfermos crónicos o les cobraban tarifas más altas. Esto es cierto. Pero los sistemas modernos hacen exactamente lo mismo a través de la autorización previa, las exclusiones del formulario de medicamentos, la terapia escalonada y las restricciones de la red. El sistema fraternal era honesto al respecto. Exigía exámenes médicos, tenía códigos morales y cobraba tarifas más altas por un mayor riesgo. Era un club voluntario en el que todos conocían las reglas desde el principio.
El sistema moderno sustituyó la exclusión honesta y transparente en el momento de la admisión por una exclusión opaca y burocrática en el momento de la atención médica. Es deshonesto, costoso y no es más inclusivo.
El verdadero reto es la selección adversa: el riesgo de que solo se afilien las personas enfermas, lo que eleva las primas y ahuyenta a los miembros sanos. Las mutuas han resuelto esto durante siglos. Combinaron la cobertura de salud con prestaciones funerarias, lo que hizo que la afiliación resultara atractiva incluso para las personas sanas. Utilizaron campañas de afiliación comunitarias que inscribían a grupos demográficos enteros, distribuyendo el riesgo entre amplios grupos de asegurados. Imponen períodos de espera para las afecciones preexistentes —tal como lo hacen las aseguradoras privadas—, pero de manera transparente, no a través de denegaciones burocráticas. La diferencia es la honestidad: los miembros conocen las reglas desde el principio y eligen participar.
Los argumentos morales en contra de la atención médica estatal
Más allá de los fracasos prácticos, existe un problema ético más profundo: la coacción.
Los impuestos no son voluntarios. Se recaudan bajo amenaza de multas, encarcelamiento o algo peor. Cuando los gobiernos financian la atención médica a través de los impuestos, están quitándole a unos para dárselo a otros. Esto no es caridad, es robo.
La caridad es virtuosa porque es voluntaria. Cuando das libremente, demuestras compasión genuina. Cuando el Estado toma por la fuerza, solo demuestra poder. Los pobres merecen algo mejor que una redistribución coercitiva disfrazada de compasión.
En los países en desarrollo, este fracaso moral se ve agravado por un fracaso práctico. Los sistemas de salud estatales carecen de fondos suficientes, son corruptos e inaccesibles. Sin embargo, los pobres no están indefensos. Eligen la ayuda mutua, no porque se vean obligados a ello, sino porque les aporta valor.
El mecanismo de mercado
El sistema fraternal funcionaba porque era un mercado genuino. Las afiliaciones otorgaban a las comunidades poder de negociación colectiva para tratar con los proveedores. Los costos se daban a conocer abiertamente antes de cualquier transacción. Las logias competían ferozmente por los miembros, lo que impulsaba la calidad y reducía los precios.
El sistema actual —ya sea de pagador único, subsidiado por el Estado o de seguros privados regulados— elimina las señales de precios. Reemplaza la negociación y la competencia por tarifas administradas y mercados cautivos. Sin costos transparentes ni el riesgo de perder afiliados a favor de la competencia, ni los pacientes ni los proveedores tienen incentivos para contener el gasto. El resultado es una inflación implacable de los costos.
Lo que esto significa para el Sur Global
Los países en desarrollo enfrentan una crisis que se asemeja a la de América antes de la formación del Estado. La mayor parte de la población trabaja en la economía informal. El seguro a través del empleador es irrelevante. Los sistemas estatales carecen de fondos suficientes, son corruptos e inaccesibles. Los seguros comerciales están dirigidos únicamente a la élite adinerada.
Los programas de ayuda mutua son los únicos sistemas que llegan de manera constante al sector informal. Operan donde el Estado no puede llegar: en aldeas, iglesias, mercados y centros comunitarios. Se basan en redes sociales ya existentes: iglesias, grupos de mujeres, sociedades funerarias y cooperativas. No necesitan «generar confianza» desde cero, ya la tienen.
El bienestar social estatal trata a las personas como receptores pasivos. La atención médica fraternal las trata como miembros —con derechos, responsabilidades y capacidad de decisión. Eso es dignidad.
Evidencia en el terreno
En la India, el cirujano cardíaco Dr. Devi Shetty ideó un sistema que aprovechaba la enorme población de agricultores del estado de Karnataka. Al aprovechar las economías de escala, se puso a disposición de los agricultores cirugías avanzadas a cambio de una cuota de suscripción de aproximadamente 2 dólares al año. Lanzado en 2003, el Programa Cooperativo de Atención Médica para Agricultores Yeshasvini permitió a los miembros de las cooperativas rurales acceder a atención quirúrgica y ambulatoria sin pago en efectivo a través de una amplia red de hospitales privados y estatales. Su modelo demuestra que el poder de compra colectivo puede hacer posible una atención de clase mundial a un costo mínimo.
Los miembros de la mutua de salud Benkan de Senegal tienen menos gastos de bolsillo que quienes no son miembros y son más propensos a buscar atención médica para afecciones crónicas. La mutua ahora brinda cobertura a familias en 12 distritos por tan solo 3500 francos CFA al año (~6 dólares americanos). Los miembros tienen acceso a clínicas locales sin ningún costo de bolsillo en el momento de recibir el servicio.
Ruanda integró un seguro de salud comunitario (CBHI) en su sistema nacional sin que este perdiera su carácter comunitario. La Mutuelle de Santé, ahora , cubre 91 por ciento de la población de Ruanda. El modelo ha reducido el gasto catastrófico en salud como porcentaje de los ingresos familiares desde 2010. El CBHI alcanza ahora altas tasas de cobertura al tiempo que preserva el control local y la participación voluntaria. Es una prueba de concepto de que la ayuda mutua y el acceso universal no tienen por qué ser incompatibles.
En Zimbabue, la Comisión de Seguros informa que las sociedades funerarias controlan ahora la mayor parte de los ingresos por seguros. Los miembros pagan tan solo 1 dólar al mes y reciben cobertura funeraria, asistencia alimentaria y apoyo psicológico para el duelo.
Los «más pobres entre los pobres» eligen estas opciones voluntariamente en lugar de las opciones estatales o comerciales formales. Este crecimiento refleja una elección deliberada, no la desesperación.
Una agenda libertaria para la salud global
Los gobiernos y las organizaciones de ayuda internacional deberían dejar de subsidiar sistemas financiados por el Estado que se están desmoronando y pasar a crear entornos en los que puedan prosperar las sociedades de ayuda mutua. En muchos países, estos sistemas son ilegales o están sujetos a regulaciones diseñadas para las aseguradoras comerciales. Hay que eliminar estas barreras. Dejen que la gente se organice.
El sistema fraternal funcionaba porque era un mercado libre. Dejemos que las comunidades negocien. Dejemos que los planes de salud mutuos compitan. Dejemos que los precios reflejen la realidad. No reemplacemos el mercado por la burocracia.
Por encima de todo, los responsables políticos deben reconocer que las personas pobres no están indefensas; toman decisiones calculadas. Se afilian a las sociedades funerarias porque estas les ofrecen un valor. Se afiliarían a las sociedades de ayuda mutua en materia de salud por la misma razón —si el Estado no se interpusiera.
Conclusión: Ubuntu y dignidad
No existe ningún conflicto entre la atención médica fraternal y la cobertura universal. La evidencia histórica y moderna demuestra que la ayuda mutua es el camino más eficaz, accesible y digno hacia la atención médica para el mundo en desarrollo.
La alternativa —el sistema de asistencia social estatal— es costosa, ineficiente y no respeta la autonomía de las personas. Niega a las personas la dignidad de tomar sus propias decisiones sobre su propia salud.
El camino a seguir no consiste en construir más hospitales ni en contratar a más burócratas. Consiste en reconocer a las instituciones que ya atienden a los pobres… y dejarles actuar sin obstáculos. Los gobiernos deberían derogar las regulaciones sobre licencias, constitución de sociedades y seguros diseñadas específicamente para proteger a las aseguradoras comerciales y a los monopolios médicos establecidos frente a las sociedades de ayuda mutua. La evidencia es clara: el modelo funciona. El único ingrediente que falta es la voluntad política.
Como lo expresó un miembro de una sociedad funeraria de Zimbabue: «Queríamos dignidad en la muerte. Ahora luchamos por ella en la vida». Esa es la promesa de la atención médica fraternal: dignidad, autonomía y solidaridad, construidas no por burócratas, sino por personas libres que eligen ayudarse unas a otras.
En África, a esto se le llama Ubuntu: «Soy porque somos». Pero el Ubuntu no es coercitivo. Es solidaridad voluntaria: vecinos que se ayudan entre sí porque así lo eligen, no porque un burócrata se lo ordene. El bienestar social del Estado no es Ubuntu. Es el robo del trabajo de una persona para financiar los derechos de otra. El verdadero Ubuntu es la ayuda mutua: personas libres que eligen ayudarse unas a otras.
Esa es una solución por la que vale la pena luchar. Esa es una dignidad que vale la pena defender. Esa es una libertad que vale la pena preservar.
