El sistema moderno de seguros médicos americanos no surgió porque alguien lo diseñara cuidadosamente, y eso se nota. Evolucionó a partir de una serie de accidentes políticos, económicos y culturales que comenzaron en gran medida en torno al período de la Segunda Guerra Mundial. Al igual que muchos planes de redistribución política, una vez puesto en marcha, el sistema se ha convertido en una trayectoria insostenible que vemos hoy en día.
Mi objetivo al escribir este artículo es explicar cómo hemos llegado hasta aquí, describir la situación actual desde el punto de vista de un médico y esbozar lo que debe cambiar para devolver la cordura a la sanidad americanos.
Antes de la Segunda Guerra Mundial: un sistema más sencillo
Antes de la década de 1930, la mayor parte de la atención médica era barata y se pagaba de bolsillo. Los médicos eran pequeños operadores independientes. Los hospitales eran centros comunitarios con poca tecnología. Los seguros eran poco frecuentes porque no eran necesarios.
Existían algunos planes prepagados, como Blue Cross en la década de 1920 para hospitalizaciones y Blue Shield en la década de 1930 para servicios médicos. La mayoría de los americanos seguían sin tener seguro porque los gastos médicos eran predecibles y manejables.
La Segunda Guerra Mundial y las consecuencias imprevistas del control salarial
Durante la Segunda Guerra Mundial, el gobierno de los EEUU congeló los salarios para evitar la inflación y estabilizar la economía en tiempos de guerra. Los empleadores no podían aumentar los salarios para competir por los trabajadores, por lo que recurrieron a prestaciones complementarias que no estaban restringidas por los controles salariales. La más importante era el seguro médico patrocinado por el empleador. Esto se convertiría en la característica estructural definitoria de la asistencia sanitaria americana.
Dos importantes decisiones fiscales consolidaron este modelo. En 1943, el IRS dictaminó que las prestaciones sanitarias proporcionadas por los empleadores no eran ingresos imponibles para los empleados. En 1954, el Congreso codificó la norma de forma permanente. A los empleadores les resultaba más barato proporcionar un seguro que aumentar los salarios, y los empleados tenían todos los incentivos para obtener cobertura a través del trabajo. Esta única exención fiscal sigue siendo el mayor gasto fiscal de la historia de EEUU. En la década de 1960, la mayoría de los trabajadores americanos recibían cobertura sanitaria a través de su empleador.
La medicina de la posguerra: mejor, más duradera y más cara
Después de la Segunda Guerra Mundial, la medicina se transformó. Los nuevos antibióticos, las UCI, las cirugías complejas, las técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen y el aumento de la esperanza de vida hicieron que la atención sanitaria fuera mucho más eficaz y mucho más cara. A medida que aumentaban los costos, los seguros se hicieron imprescindibles.
Sin embargo, como los seguros estaban vinculados al empleo, grandes grupos quedaron excluidos: los ancianos, los desempleados, las personas con empleos inestables y las poblaciones de bajos ingresos. Para subsanar estas deficiencias, los responsables políticos crearon Medicare para las personas mayores y Medicaid para las personas con bajos ingresos. Estos programas llenaron vacíos críticos, pero crearon un sistema fragmentado con múltiples pagadores que operaban bajo diferentes reglas.
Los seguros nunca tuvieron la intención de funcionar como una tarjeta de débito prepagada para la atención médica rutinaria. Se diseñaron para proteger contra gastos catastróficos e impredecibles. Sin embargo, a medida que se ampliaba la cobertura basada en el empleo y aumentaban las subvenciones fiscales, los americanos exigían mayores prestaciones para servicios predecibles. Esto erosionó la sensibilidad al precio y aceleró la inflación de los costos.
Consecuencias de orden superior: el sistema comienza a romperse
Si bien el modelo basado en el empleador resolvió un problema en tiempos de guerra, creó fallas estructurales a largo plazo. La cobertura pasó a depender de la estabilidad laboral: si se perdía el empleo, se perdía el seguro.
Los empleadores se convirtieron en los principales compradores de atención médica. Empresas como GM gastaban más en atención médica que en acero.
Los precios médicos se volvieron opacos. Cuando un tercero paga la factura, ni el comprador ni el vendedor tienen incentivos para controlar los costes.
Los hospitales y las aseguradoras se volvieron mutuamente dependientes. Ambas industrias crecieron en torno al fondo de riesgo basado en el empleador, centrándose en maximizar el reembolso en lugar de maximizar el valor.
La innovación aumentó los costes más rápidamente que los salarios. Cuanto más ricos eran los beneficios del seguro, más aumentaba su utilización, lo que impulsaba aún más la inflación.
Los pagadores dictan la experiencia, no los médicos
A medida que los costes se disparaban, las compañías de seguros se convirtieron en guardianes que controlaban el acceso a la atención médica. Se interpusieron en la relación entre el médico y el paciente mediante autorizaciones previas, restricciones de red, recortes en los reembolsos, normas de facturación agrupada y obstáculos administrativos incluso para procedimientos sencillos. Esto creó una cultura en la que el acceso se retrasa, en lugar de prestarse. Los médicos pasan horas luchando contra los obstáculos burocráticos en lugar de atender a los pacientes. Los pacientes esperan las autorizaciones en lugar de recibir un tratamiento oportuno. Las compañías de seguros se benefician del retraso y el sistema lo acepta.
Los hospitales se consolidaron y los costos se dispararon
La expansión hospitalaria de la posguerra se aceleró gracias a los subsidios federales, los fondos de los seguros financiados por los empleadores y una agresiva consolidación. Los hospitales se convirtieron en enormes instituciones financieras con integración vertical, gastos generales académicos y capas administrativas que eclipsan al personal clínico.
Los pacientes sufren las consecuencias a diario. Tarifas por servicios ambulatorios sencillos, precios opacos, retrasos en la programación de citas, sanciones por salir de la red, especialistas desbordados en sistemas de salud en expansión y un sistema que premia la complejidad, no la eficiencia.
Apósitos en un sistema roto
A medida que los costes se disparaban, las aseguradoras intentaron controlar el gasto mediante HMO, PPO, gestión de la utilización, redes y autorizaciones previas. Se trataba de parches para hacer frente a la inflación causada por el propio modelo basado en los empleadores. Cada uno de ellos añadía más carga administrativa y costes sin abordar el problema de fondo.
El nombre más inapropiado de todos los tiempos: la Ley de Asistencia Asequible
La ACA amplió la cobertura a través de mercados, subsidios, la expansión de Medicaid y la cobertura obligatoria de condiciones preexistentes. Estas estrategias aumentaron los costos y la complejidad. El modelo basado en el empleador —el tercer pilar de la atención médica americana—, permaneció intacto. Las capas administrativas se multiplicaron y todas ellas tuvieron que ser pagadas. El sistema de salud de los EEUU es ahora uno de los sectores financieros más grandes del mundo, con costos administrativos sin parangón en ningún otro país desarrollado.
Un sistema de intervenciones
Lo que llamamos el sistema sanitario americano es el resultado acumulativo de los controles salariales de la Segunda Guerra Mundial, los incentivos fiscales que favorecen los seguros basados en el empleador, la rápida innovación médica, las soluciones políticas fragmentadas y el profundo entrelazamiento entre la industria y la política. Evolucionó como una serie de improvisaciones, incentivos y consecuencias no deseadas que dieron lugar a la estructura sanitaria más pesada desde el punto de vista administrativo y más ineficiente desde el punto de vista económico del mundo desarrollado..
