La causa fundamental de nuestra actual crisis de asequibilidad de la asistencia sanitaria es una estructura de mercado defectuosa por parte de la oferta, lo que da lugar a unos costos descontrolados. Las cuestiones (aparentemente) fundamentales de política pública: seguros, enfermedades preexistentes, vinculación al empleo, falta de portabilidad, alcance de la cobertura, denegaciones, gastos a cargo del paciente y franquicias, dejarían de serlo si la asistencia sanitaria fuera un gasto normal que las personas pudieran permitirse con sus ingresos.
El público ha llegado a pensar que la asistencia sanitaria debe obtenerse a través de un tercero. A estos terceros se les denomina erróneamente «seguros». A medida que el término «seguro» ha pasado de ser un mecanismo para suavizar los eventos de cola larga a convertirse en un intermediario en la atención rutinaria, la crisis de los costos de la atención médica se ha convertido ahora en una crisis de los costes de los «seguros». Si antes una familia no podía permitirse pagar una factura elevada derivada de una emergencia médica, ahora no puede permitirse una póliza que amenaza con consumir todos sus ingresos.
Mis afirmaciones anteriores requieren pruebas, que no voy a aportar en este artículo. Lo que sí voy a demostrar es que un sistema «gratuito» y «universal» no es la solución a una crisis provocada por unos costos excesivos. Crear la apariencia de un sistema «gratuito» solo hace que los costos sean más indirectos y opacos.
¿Son los sistemas gratuitos o universales superiores a un sistema basado en el mercado? Si es así, no es porque sean verdaderamente «gratuitos». La ausencia de un pago en efectivo al proveedor del servicio no significa que el servicio sea realmente gratuito. Nada es «gratuito» en el sentido de que los bienes y servicios valiosos no pueden crearse sin costos. La ausencia de pagos directos solo significa que los costes son menos transparentes.
La prestación de un servicio por parte del gobierno no es una vía de escape de la realidad. La escasez exige elegir. Los insumos utilizados para crear bienes y servicios médicos tienen usos alternativos. Si asumimos, por el momento, que el gobierno proporcionará atención médica sin cobrar precios formales, la atención no es «gratuita». El estado que proporciona atención médica se financia mediante impuestos. Los contribuyentes y los consumidores son, en su mayoría, las mismas personas. Un artículo favorable Countries with Free Health Care admite que «’gratis’ no significa que no tenga ningún costo» y que «el presupuesto sanitario del país puede provenir directamente de sus impuestos», lo que, según admite el autor, «afecta al salario neto de los ciudadanos». El coste de unos impuestos más altos es una menor capacidad de ingresos para realizar otras compras.
Los bienes financiados con impuestos no son gratuitos en otro sentido. Cualquier gobierno tiene una capacidad limitada para financiar servicios básicos como carreteras, agua, parques y policía. En muchas jurisdicciones, el nivel de impuestos no está vinculado al nivel de servicios públicos que prefiere la población. Los impuestos serán tan altos como la población esté dispuesta a tolerar. Las batallas políticas dividirán los ingresos. Luego están todas las cosas gratuitas que tanto gustan a los progresistas: la educación, el cuidado de los niños y la vivienda. Incluso vigilar las redes sociales en busca de tuits maliciosos conlleva algunos costes. Más de un servicio significa menos de otro. Los costes consisten en alternativas no realizadas. La persona pobre que consume los servicios del gobierno y no paga ningún impuesto sigue soportando los costes de las alternativas no realizadas.
Hacer que la asistencia sanitaria sea universal tampoco resuelve nada. Obamacare se vendió como una solución a los conocidos problemas de nuestro sistema vinculado al empleo, como la falta de portabilidad, la dificultad para obtener un seguro para los trabajadores fuera del mundo empresarial y la cobertura de las enfermedades preexistentes.
¿Funcionó Obamacare? Una entrada del blog de los archivos de la Casa Blanca de Obama afirma que «cada día, el presidente Obama recibe noticias de cientos o miles de personas que ahora tienen cobertura gracias a la ACA». Obama.org ofrece historias conmovedoras sobre algunas de estas personas, como «una mujer de Ohio que ya no podía permitirse la cobertura debido a una enfermedad preexistente. [Obama]... dejó su carta colgada fuera del Despacho Oval».
Si aplicamos una lección de Hazlitt: «la economía consiste en analizar no solo los efectos inmediatos, sino también los efectos a largo plazo de cualquier acto o política; consiste en rastrear las consecuencias de esa política no solo para un grupo, sino para todos los grupos», entonces no tanto.
La obligación de ofrecer planes de seguro a todos y la posibilidad de obtener atención médica asequible no son lo mismo. Obamacare no resuelve ninguno de los problemas estructurales del sistema anterior y es más caro. El acceso «universal» no es universal porque no es asequible.
La retrospectiva en tonos sepia de la administración Obama no menciona los planes que solo son asequibles con una subvención. Las primas sin subsidio de Obamacare son sorprendentemente altas. Una familia de cuatro miembros en St. Louis que gane el salario medio de 55 000 dólares (el ingreso medio de esa ciudad) pagaría una tarifa sin subsidio de 1182 dólares al mes, lo que supone 14 184 dólares al año. Debido al trato fiscal desigual de las prestaciones de los empleados, si los asalariados de la familia fueran autónomos, esta cantidad se deduciría de los ingresos después de impuestos. Eso supone más del 25 % de los ingresos después de impuestos. Según se informa, las primas aumentarán un 26 % en 2026.
El umbral de elegibilidad para recibir subsidios se establece como un múltiplo del umbral de pobreza, utilizando estadísticas de ingresos medios nacionales. En algunos estados, esto es un indicador razonable. Sin embargo, en los estados costeros, donde los costes y los ingresos son más elevados, la renta media regional ya supera el límite para recibir subsidios. Por ejemplo, la renta media de los hogares en la zona de la bahía de San Francisco es de 128 000 dólares. Una familia que gane este salario total y pague tasas federales y estatales progresivas podría enfrentarse a seguros y franquicias que alcancen el 40 % de sus ingresos después de impuestos en un periodo de un año. El autor conoce casos de familias de clase media de Silicon Valley (algunas con dos ingresos) que no contratan un seguro médico por elección propia.
Las normas de Obamacare definen los ingresos de forma diferente al código tributario de los EEUU, que grava las ganancias de capital a un tipo impositivo inferior al de los salarios. Si hay una intuición detrás de esto, la asequibilidad se define en relación con los salarios, que son ingresos estables y recurrentes. Las ganancias de capital, como la venta de una casa o un negocio, suelen ser acontecimientos puntuales. La teoría de la contabilidad mental de Thaler sugiere que las ganancias de capital suelen tener lugar dentro de una cuenta mental de «ahorros», distinta de la cuenta mental de «ingresos».
Con Obamacare, cada dólar de ganancias de capital y salarios cuenta por igual. Una pareja mayor que vende su casa familiar para mudarse a una más pequeña podría descubrir fácilmente que una sola transacción los deja fuera del rango de subsidios. Una queja común entre los progresistas es que los americanos se ven obligados a vender su casa para pagar una factura médica elevada. La realidad actual ha avanzado hasta el punto en que se puede vender la casa para pagar las primas del seguro sin recibir ningún tipo de atención médica, o incluso sin estar enfermo.
Los problemas con Obamacare son el resultado de intentar arreglar el acceso sin abordar la causa principal de los altos precios. El resultado solo es como mover la gelatina en el plato. Los costos no desaparecen. Solo se cambian de lugar. Los altos costos aparecen como primas, y las altas primas se cambian a subsidios. El costo de financiar los subsidios se ha convertido en una enorme carga política y financiera. Si se otorga un subsidio a las familias de bajos ingresos, entonces el costo se transfiere a los contribuyentes de ingresos más altos. Es posible que la administración Trump esté considerando cambiar las reglas para que todas las personas que necesiten un subsidio lo reciban. Si todo el mundo recibe un subsidio, ¿quién queda para pagar, aparte de todo el mundo?
Aunque los fondos se destinan a la atención médica, la escasez limita la asignación de fondos dentro de la atención sanitaria. Si el Estado solo puede proporcionar una cantidad limitada de atención sanitaria, ¿cómo se debe asignar? La atención médica no es un bien único y uniforme. Consta de miles de productos, servicios, bienes de capital, bienes inmuebles y formas especializadas de mano de obra diferentes. No se pueden proporcionar todas las formas de servicios médicos en cantidades ilimitadas.
¿Más atención significa más clínicas pediátricas pero menos salas de urgencias? ¿Más productos farmacéuticos pero menos máquinas de resonancia magnética? La mano de obra médica cualificada requiere años de formación. Los productos médicos tienen grandes costos de I+D y cadenas de suministro complejas. ¿Qué es mejor: más médicos y menos enfermeras? ¿Más especialistas y menos médicos de familia?
¿Cómo eligen los planificadores entre las alternativas? Ludwig von Mises identificó esta dificultad en su influyente artículo sobre el problema de tomar este tipo de decisiones en un sistema controlado de forma centralizada. En el mercado libre, las compensaciones se realizan mediante cálculos económicos basados en los precios de mercado. Sin precios, el administrador tiene que adivinar si un conjunto concreto de decisiones crea o destruye más valor económico.
Al definir el problema como garantizar una combinación de cobertura universal y gratuita, solo lo empeoramos. Volvemos a la atención «gratuita» que no es gratuita, sino que se paga a través de un sistema opaco de impuestos y gastos. Perseguir la cola de la cobertura y las primas nunca resolverá el problema del costo.
