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Origen y ascenso de la medicina obligatoria

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03/31/2010Melchior Palyi

[Extraído de Compulsory Medical Care and the Welfare State (1950)]

El seguro sanitario obligatorio empezó bastante moderadamente—en Prusia. La obligación bajo una ley de 1845 se dejó en manos de administraciones municipales, sin ninguna subvención del gobierno y sin contribuciones de los empresarios. La ley antisocialista de 1878 suprimió muchas de las asociaciones voluntarias de trabajadores de prestaciones de enfermedad. El siguiente paso fue la gubernamentalización de las funciones de las asociaciones.

Los objetivos de Bismarck

No fue casualidad que los padres ideológicos del nazismo, Adolf Wagner y Eugen Dühring, resultaran ser los «cerebros» tras el «socialismo nacionalista [de Bismarck] para acabar con el socialismo internacionalista», utilizando sus propios términos. Cuando el 1 de enero de 1884 se puso en marcha su plan obligatorio de enfermedad literalmente inició una nueva era—una nueva época en la historia del estado social.

El papel de Bismarck en la historia moderna raramente se indica hoy en día. Indudablemente, su «genio» político y administrativo ha influido en la historia hasta nuestros tiempos. Su revolucionaria innovación en la política social se vio precedida cinco años antes, en 1879, por la imposición de un arancel proteccionista que empezó la guerra comercial interna de Europa que dura hasta hoy. Y a esto le siguió la introducción en 1889 del servicio militar universal a lo largo de los años de madurez del hombre. Esto empezó una carrera de rearme que llevó a guerras totales con el objetivo de aniquilar naciones enteras.

El astuto Canciller de Hierro—el dictador disfrazado constitucionalmente, citando el epigrama de M.J. Bonn1— quería matar varios pájaros de un tiro cuando inició su programa de apaciguamiento de los trabajadores. La razón, anunciada en el mensaje del 17 de noviembre de 1881 del káiser Guillermo I, de ofrecer algo positivo a los trabajadores, no meramente la represión de socialistas por fuerza policial, puede haber nacido de una preocupación genuina por los problemas de las clases trabajadoras debido a la larga depresión que había sepultado a Europa desde 1875. Pero el verdadero motivo se ha apuntado en la perspicaz biografía de Bismarck (Vol. III, pp. 370-371) de Erich Eyck:

Su idea era que el Estado, al ayudar a los trabajadores, no solo debería cumplir con las tareas ordenadas por la religión, sino que debería obtener en concreto un derecho sobre su agradecimiento, una gratitud que iba a mostrarse en la lealtad al gobierno y los votos leales a favor del gobierno en las elecciones.

En otras palabras, era el viejo intento de la monarquía de aliarse con la plebe contra la «aristocracia» intermedia. Sin embargo, la legislación del seguro social no impidió que los marxistas volvieran a aumentar su fortaleza parlamentaria. El intento de someter el movimiento socialista por apaciguamiento acabó siendo un fracaso político.

El príncipe Bismarck encontró otra satisfacción. El socialismo de Estado de Su Alteza se dirigía contra los intereses empresariales y el Partido Liberal (librecambista). Este último había aceptado el principio de que debería obligarse a los trabajadores a asegurarse, pero defendían su libertad de elegir sus propias agencias no públicas.

Era incluso peor desde el punto de vista militarista. Los liberales estaban bloqueando una y otra vez las solicitudes de armamento del canciller. El Reich que había creado casi no tenía ingresos propios que las aduanas y los impuestos especiales. Tenía que basarse en las contribuciones de los estados, que solo se conseguían mediante incómodos procesos parlamentarios. Las nuevas organizaciones de seguro social iban a poner sus recursos a disposición del gobierno federal, ahorrando a Bismarck el problema de acudir con un sombrero en la mano a un reticente Reichstag cuando aparecía una necesidad.

Sobre todo, el nuevo sistema era un retoño de su filosofía económica y política. Bismarck era un reaccionario apegado a la tradición, totalmente resentido con el desarrollo industrial moderno, aunque él mismo poseyera una pequeña fábrica de papel. Como muchos de los contemporáneos ultraconservadores de su clase junker, confiaba en la agricultura y la artesanía y fruncía el ceño ante las empresas industriales a gran escala y el sindicalismo. Controlar ambos, si había que tolerarlos, fue uno de sus objetivos. La nacionalización y por tanto el control mediante un aparato burocrático apropiado, la provisión de atención, médica, de accidentes y de ancianos y de prestaciones de muerte (enterramiento) parecía una forma evidente de refrenar el capitalismo laissez-faire, así como los sindicatos.

La extensión de la idea

Esta aproximación se ajustaba a la estructura paternalista de su mente, como se ajusta al paternalismo de dictadores modernos y trabajadores sociales humanitarios. No es casualidad que los pseudoliberales se vuelquen en alabanzas a la archirreaccionaria legislación del seguro médico del junker prusiano.2 Era especialmente aceptable para la burocracia de la monarquía de los Habsburgo.

«Gubernamentalizar, y por lo tanto controlar a través de un aparato burocrático apropiado, la provisión de atención médica, de accidentes y de vejez, así como de prestaciones por fallecimiento (entierro), parecía una forma obvia de poner las riendas al capitalismo del laissez-faire, así como al trabajo.»

Occidente se resistió al principio. Seguía imbuido por la tradición del siglo XIX de libertad y responsabilidad individual. Pero incluso antes de la Primera Guerra Mundial su resistencia empezó a flaquear bajo la fascinación del poder que emanaba de la Alemania de Guillermo y bajo la propaganda alemana de que el patriotismo obrero tenía que comprarse mediante concesiones sociales. Poco después o durante la guerra, Gran Bretaña, Noruega, Islandia, Rusia, etc. introdujeron réplicas modificadas del sistema obligatorio alemán de comités, seguido por más países después de 1918. Un muerto y derrotado Bismarck resultó tener una mayor influencia espiritual de la que nunca disfrutó el vivo y victorioso.

La triunfante marcha de la medicina autoritaria recibió un nuevo impulso al producirse la Gran Depresión, cuando, entro otros, Francia, después de una década de oratoria y discusión política sobre el tema, instituyó un sistema propio. Seguía el modelo alemán, pero con modificaciones importantes.

Sin embargo 1943-1946 fue el periodo más crucial desde 1881-1884 en la historia occidental del servicio sanitario obligatorio. Fue el momento de la liberación de la ocupación nazi, con los sistemas parlamentarios de las naciones liberadas en una situación semicaótica y con comunistas en puestos de gobierno o teniendo influencia decisiva en asuntos públicos. Como consecuencia, se aprobó legislación de largo alcance, que bajo condiciones normales hubiera tenido serios obstáculos.

En Francia, en noviembre de 1944, se votó una nueva ley de seguridad social de tintes comunistas en una Cámara de Diputados virtualmente vacía. El gobierno de la izquierda en Bélgica fue responsable de su plan de enfermedad de 1944. También bajo un tiempo anormal de guerra y condiciones de posguerra Italia y Holanda «reformaron» sus planes de enfermedad. Se pusieron en marcha nuevos planes o se renovaron enormemente los anteriores en Australia, Argentina, Brasil, Chile, España y los países satélites de Rusia, Costa Rica, Ecuador y, por supuesto, en Gran Bretaña. Se había aprobado la legislación, pero no estaba todavía en práctica en tres provincias canadienses ni en Suecia.

Hitler, el humanitario

Es un hecho, y bastante notable, que los grandes demagogos de nuestra época parecen haber estado muy preocupados por la salud de sus súbditos. Nadie lo estuvo más que Adolf Hitler. Su racismo era el último grito en demagogia «biológica», hasta que la superó la nueva biología antihereditaria de los soviéticos, una expresión de idéntico fin nacionalista. En términos de resultados políticos, fue una demagogia muy eficaz, debido a su énfasis en la salud y la virilidad. Como decía un informe de un comité sobre seguro sanitario de la Cámara de los Comunes de Canadá (16 de marzo de 1943): «Durante los primeros años del régimen de Hitler, el programa médico del gobierno fue considerado por muchos observadores como uno de los mayores sostenes del estado totalitario».

Antes de llegar al poder, los nazis fueron violentamente críticos con la disposición del seguro social, considerándolo un arma en manos de sus enemigos, los socialdemócratas. Protestaban especialmente por la extravagancia y corrupción en la medicina obligatoria y sus supuestos efectos de «ablandamiento» de la hombría alemana. Así se ganaron el aplauso de los doctores, así como de los empresarios y la aprobación de las clases medias desencantadas.

«Es un hecho, y muy notable, que los grandes demagogos de nuestra época parecen estar muy preocupados por la salud de sus súbditos. Nadie lo estaba más que Adolf Hitler».

Prometieron una completa reforma y llevaron su oposición interna con tanta fuerza que el canciller Brüning se vio obligado a introducir en 1931-1932 varias medidas en el sistema de atención médica que eran muy impopulares entre los trabajadores. Se hizo obligatorio un periodo de tres días de espera antes de poder disponer de prestaciones en efectivo. Se impusieron un pequeño impuesto («deducible») a las recetas y una contribución de cincuenta peniques sobre cada baja laboral trimestral del paciente. Este cargo de veinte centavos en dinero estadounidense impuesto a los pacientes, muchos de los cuales estaban en el paro, generó de inmediato un recorte en las cifras de solicitudes en torno a un cuarto. Pero estas medidas «deflacionistas», junto con la liquidación del completamente quebrado seguro de desempleo, también tuvieron la consecuencia de aumentar el descontento entre los trabajadores que tuvo una influencia no pequeña en echar abajo la República de Weimar. Bruning cargó con las culpas, Hitler con los méritos.

Una vez en el poder, este último pronto invirtió su estrategia. El infame Dr. [Robert] Ley, jefe del frente obrero nazi, no dejó de ver que el sistema de seguro social podía usarse para políticas nazis como medido de demagogia popular, como bastión del poder burocrático, como instrumento de disciplina y como reserva de la que sacar trabajos para favorecidos políticos y fondos prestables para rearme. El impuesto extra de Brüning sobre pacientes se recortó a la mitad. En 1935, con el pleno empleo hitleriano en marcha, los pocos peniques de impuesto extra representaban un cargo puramente nominal. Se había extraído el aguijón.

El führer aumentó su popularidad reduciendo a proporciones nimias una medida impopular que él mismo había instigado. No perdió el tiempo en realizar una contribución positiva propia a la organización de medicina obligatoria extendiéndola en 1939 a pequeñas empresas (artesanía), reforzándola en Austria (1938) y estableciendo atención sanitaria obligatoria en la Holanda ocupada (1941). Una de sus últimas medidas «sociales», en marzo de 1945, fue incluir trabajadores de ciertos tipos irregulares de empleo. Pero su intento de abolir la autonomía de los comités y controlarlos mediante centralización se vio impedido por la resistencia coordinada de la profesión médica, la burocracia de los comités y la opinión pública. Similares intentos fracasados frente a la completa burocratización de los comités se realizaron bajo el káiser en 1909 y los días revolucionarios de la República de Weimar en 1919. El mismo objetivo aparece en el programa del Partido Socialdemócrata en 1949.

Forzando a los trabajadores franceses a entrar en el plan

Los planes originales de medicina obligatoria se han impuesto en los países respectivos sin el consentimiento y a menudo contra la muy ruidosa resistencia de aquellos a quienes se supone que beneficiaban. Fue así en Alemania y también en Francia. Lo siguiente es un buen resumen de lo que ocurrió allí:

El seguro social se introdujo en Francia a una escala realmente universal mediante la Ley del 5 de abril de 1928, que posteriormente fue enmendada por la Ley de 30 de abril de 1930. En ese momento se creía que esta era la obra que culminaba todo el edificio de la legislación social francesa. Sin embargo, su aplicación encontró una fuerte oposición que culminó en huelgas y violentos disturbios en varios distritos industriales, especialmente en la región del norte de Roubaix-Tourcoing. Los obreros protestaron por el impuesto del 4% a los salarios y la dureza inmediata sobrepasaba en su opinión la posibilidad de prestaciones futuras. No solo los comunistas aprovecharon inmediatamente esta ocasión para fomentar huelgas interpretando la nueva medida como pura y simplemente un impuesto a las nóminas, sino que incluso los socialistas se unieron a la oposición, argumentando cierto grado de justificación en que el precio incrementado de los productos acabados ocasionaría un mayor coste vital generalizado, superpuesto a la reducción de salarios.

Es interesante señalar en relación las primeras huelgas que el consorcio textil de Roubaix-Tourcoing ofreció pagar la parte de los empleados del impuesto para todos los operarios durante más de un año. Resulta extraño que esta propuesta encontrara una oposición obrera especialmente violenta a pesar de su evidente justificación por la mayor habilidad y experiencia de trabajadores empleados constantemente, compensando a los empresarios la carga adicional que se ofrecían a asumir. Los esfuerzos de M. Laval tuvieron éxito en ese momento en llegar a una solución de compromiso.

Sin embargo, la ley encontró dificultades mucho menos espectaculares, pero tal vez incluso mayores en la resistencia pasiva. Por ejemplo, en 1923 no se aplicó a unos 3.470.000 trabajadores, la mayoría en pequeños negocios de no más de cinco empleados. Se echó la culpa principalmente a la excesiva burocracia, la oposición de los trabajadores y el descuido. Las empresas cumplidoras de la ley se vieron pronto amenazadas por la más agudizada competencia de los incumplidores. Estos se convirtieron posteriormente a una actitud más conciliadora mediante controles y multas más estrictos.3

Igual que los trabajadores alemanes un siglo antes, los franceses se resistieron a verse forzados a un plan humanitario. Sus sindicatos se daban cuenta de que tendrían que pagar ellos mismos el precio en forma de contribuciones y de aumento en el coste de la vida. Pero la razón real de la oposición fue política más que económica. Entendían que se estaba creando a su costa una tremenda posición de poder y un nuevo bastión para la burocracia. En consecuencia, hicieron un giro de 180º  en 1944-45 cuando el plan iba a reformarse, es decir, expandirse bajo un régimen pro-comunista. Para entonces los sindicatos iban a tener el poder al que antes se había opuesto con tanta energía.

  • 1. M.J. Bonn, Wandering Scholar (Nueva York: John Day Co., 1948), caps.. 2 y 3.
  • 2. Ver, por ejemplo, J.L. Cohen, «Health Insurance», Encyclopedia of Social Sciences 7 (1932): 294: «Fue un gran logro de Bismarck, que aprovechara el movimiento mutual de ayudas en plena expansión, lidera el sentimiento humanitario de las décadas de 1870 y 1880 e hiciera aceptable la tesis de que la obligación era inevitable (…) Bismarck dejó claro que paternalismo concienzudo eliminaba las causas legítimas del socialismo». El erudito autor no solo hace humanitario a Bismarck, sino que también implica que no quedaba socialismo, salvo el de tipo ilegítimo.
  • 3. W.A. Sollohub, «Social Security in France», Harvard Business Review (Primavera de 1937): 283 y ss.
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Author:

Melchior Palyi

Melchior Palyi (1892–1970) was an American citizen of Hungarian descent — a distinguished, internationally recognized educator, author, economist, and financial expert. He taught in the Universities of Kiel, Goettingen, and Berlin. In 1928 he was appointed chief economist to the Deutsch Bank in Berlin. From 1931 to 1933 he served in the capacity of scientific advisor to the Reichsbank of Germany. In the United States, he taught at the Universities of Chicago, Wisconsin, and Northwestern. He acquired a national reputation as a scientific and popular writer, public lecturer, radio commentator and consulting economist.

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